O “Manual da Agência de Saúde Domiciliar”, publicado em 1900 nos EUA, já mencionava algo como “encontros de teleatendimento”. Em 1924, a revista Radio News Magazine publicou uma reportagem de capa futurista: "The Radio Doctor - Maybe!", mostrando crianças sentadas ao redor de um doohickey (engenhoca radiofônica) dizendo "ahhh" para um médico distante, mas que aparecia numa tela de vídeo à frente deles. A teleassistência sempre fez parte de nosso imaginário técnico-científico-ficcional. Mas, uma pandemia depois, a telemedicina instaurou um novo continuum na relação médico-paciente.
Na crescente iniquidade dos Sistemas de Saúde deste século, que não alivia nenhum país ou sociedade, percebemos claramente o alcance da remotelização dos cuidados sanitários. Iniquidade não é o resultado de algum fenômeno natural ou orgânico, mas tão somente o resultado do ‘comportamento das pessoas’, que podem mitigar ou aumentar o fenômeno. Priorizar a equidade em saúde é fundamental para o futuro da saúde de cada um de nós. Os vazios assistenciais sempre são preenchidos por ódio, desesperança e convulsão. A chamada “techequity” (equidade tecnológica) passou a influenciar diretamente os sistemas de saúde: se o acesso tecnológico só cresce, por que o acesso à saúde é cada vez mais desigual e iníquo? (Por que no Brasil temos mais casas conectadas a banda larga do que casas com esgoto?)
A telemedicina talvez seja hoje a mais efetiva resposta para conter as iniquidades em saúde. No Brasil, por exemplo, temos uma das mais altas taxas de aborto inseguro do mundo, sendo um dos principais fatores nacionais de morte materna. Não cabe discutir aqui quem é contra ou favor do aborto, mas sim expor como as principais nações do mundo estão utilizando a telessaúde para produzir equidade sanitária nessa demanda. Modelos e regulações com atendimento habilitado pela telemedicina criam novas opções para ‘serviços medicamentosos abortivos’, quase sempre orientados aos mais excluídos, aqueles que não tem acesso a serviços especializados, ou que não se sentem protegidos pelas humilhações que emergem do contexto. Assim, o “serviço telemedico domiciliar de suporte ao aborto medicamentoso” teve amplo sucesso na pandemia e passou a fazer parte do cinturão protetor da saúde feminina em vários países do mundo.
Quase 215 mil abortos foram realizados na Inglaterra e País de Gales em 2021, um aumento de 2% em relação ao ano anterior. Mais da metade foi realizada em casa mediante pílulas abortivas enviadas pelo serviço postal. Diante desse fato, as provisões para ‘abortos médicos precoces residenciais’ nos dois países serão permanentes a partir de 30 de agosto de 2022. A nova legislação permite que mulheres tenham acesso ‘as duas pílulas abortivas e acompanhamento por meio de teleconsulta’, sendo a medicação prescrita para gestações de até 9 semanas e 6 dias. Essa atualização legal e funcional garante os serviços abortivos domiciliares até 31 de julho de 2026. O processo de aborto precoce envolve a ingestão da mifepristona (que interrompe o hormônio que permite a continuidade da gravidez) e um segundo comprimido de misoprostol (normalmente ingerido 24 a 48 horas depois, estimulando o útero a se contrair). Após quatro a seis horas, o revestimento uterino se rompe, causando sangramento e a perda da gravidez, não sendo necessária cirurgia ou anestesia. Para acompanhar a mudança legal, o Royal College of Pediatrics and Child Health criará orientações para menores de 18 anos que acessem os ‘abortos médicos precoces’, garantindo uma proteção adequada. O público foi originalmente consultado entre novembro de 2020 e fevereiro de 2021 a se manifestar sobre a regulação.
“Sem a telemedicina, todas essas mulheres correm um risco maior, imposto por aqueles que desafiam a continuidade dessa tecnologia. Experimentei a abordagem ‘antes da telemedicina’ para aborto, quando estava num serviço que teria de arriscar o bem-estar de vítimas/sobreviventes de abuso domiciliar e levá-las a uma clínica para contatos desnecessários cara a cara. A terrível angústia das jovens estava clara, quando em conversa comigo por telefone, chorando, explicavam que não teriam condições de estar fisicamente em lugar nenhum. A telemedicina removeu essas barreiras tirando essas mulheres desse calvário”, explicou a enfermeira Amy Bucknall, líder do Conselho de Saúde da Universidade Aneurin Bevan. Para mulheres vulneráveis, se dirigir a uma clínica de aborto para uma consulta presencial é uma opção terrível, sendo que muitas delas, antes da mudança da lei, recorriam ao Women on Web, que fornece serviço de telemedicina a mulheres do mundo todo em apoio aos medicamentos abortivos.
Obviamente, grupos antiaborto na Grã-Bretanha dificultam o acesso das pessoas a esses serviços. A Irlanda do Norte só permitia aborto em casos de risco de vida para a mãe, sendo a única região do Reino Unido em que o serviço não era oferecido às mulheres que desejassem realizá-lo. Em 2019, o Parlamento britânico resolver intervir e votou para legalizar o aborto na Irlanda do Norte. Várias instituições médicas especializadas, como o (1) Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), uma entidade médica de caridade reconhecida mundialmente pelos cuidados a saúde feminina, e a (2) Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH), líder britânica no campo da saúde sexual e reprodutiva, saudaram fortemente a decisão, mais ainda por ela exigir que a telemedicina esteja presente no acompanhamento dos casos. “A telemedicina permitiu que milhares de mulheres tivessem acesso oportuno a cuidados abortivos seguros e de alta qualidade em casa, com muitas preferindo acessar o acompanhamento por teleconsulta em comparação com consultas presenciais em uma clínica. Todas as mulheres devem ter acesso imediato aos serviços de aborto, que devem incluir um bom apoio à tomada de decisão sobre a gravidez e acesso à contracepção pós-aborto se necessário”, explicou a Dra. Asha Kasliwal, presidente da FSRH. Já Edward Morris, presidente do RCOG acrescentou: “O fornecimento permanente de telemedicina é uma grande vitória para mulheres, meninas e pessoas que acessam o atendimento ao aborto. A telemedicina removeu barreiras por permitir que as mulheres tenham acesso a uma forma essencial de saúde sexual e reprodutiva, reduzindo as desigualdades e iniquidades daqueles que vivem em áreas rurais e dependem do transporte público. Estamos satisfeitos que o Governo tenha ouvido as evidências de que o serviço telemedico é seguro, eficaz e permite que as mulheres tenham acesso remoto a um tratamento adequado”.
No início da Covid-19, os ministros da Inglaterra, Escócia e País de Gales concederam permissão temporária para que o tratamento precoce de aborto médico fosse recebido, com as drágeas enviadas pelo correio, após uma consulta telemedica. Essa medida permitiu que mais de 100 mil mulheres terminassem a gravidez no conforto e privacidade de suas próprias casas. Após consultas públicas, os governos do País de Gales e Escócia anunciaram que as mulheres poderiam continuar a ter acesso aos cuidados de aborto médico via telemedicina. Agora, também as mulheres da Inglaterra podem fazê-lo sem a necessidade de ir primeiro a um hospital ou clínica.
Todas essas considerações médico-assistenciais de eficácia, segurança e aceitabilidade do aborto medicamentoso (sem necessidade de exames) foram baseadas no estudo de coorte nacional “Effectiveness, safety and acceptability of no-test medical abortion (termination of pregnancy) provided via telemedicine: a national cohort study”, publicado em 2021 e considerado o ‘maior estudo de todos os tempos sobre atendimento abortivo’, que analisou resultados de mais de 50 mil casos de abortos médicos precoces que ocorreram na Inglaterra, Escócia e País de Gales entre janeiro e junho de 2020. O estudo concluiu que com a telemedicina: (1) o tempo de espera para o tratamento melhorou de 10,7 dias para 6,5 dias; e (2) as mulheres puderam receber cuidados muito mais cedo, com 40% dos abortos realizados em menos de seis semanas. “Este grande estudo de 52.142 abortos medicamentosos demonstra que a incorporação da telemedicina sem teste, na via do teleatendimento, não é inferior à via tradicional, na qual todos os pacientes são atendidos pessoalmente e passam por uma ultrassonografia. Há vantagens: o tempo de espera e a gestação no momento do aborto são reduzidos e são muito bem avaliados pelas pacientes. Não houve evidências de piora nas taxas de falha, hemorragia, necessidade de cirurgia ou lapso na detecção de gravidez ectópica”, concluiu o estudo.
Outra pesquisa, publicada no British Medical Journal (“Telemedicine medical abortion at home under 12 weeks’ gestation: a prospective observational cohort study during the COVID-19 pandemic”) analisou as experiências das mulheres no uso da telemedicina, mostrando que 83% delas utilizaram uma consulta-remota para EMA (‘early medical abortion’) e acharam 'muito aceitável', sendo que “89% disseram que optariam novamente por fazer o tratamento em casa com telemedicina se precisassem de outro aborto”.
O feedback positivo no Reino Unido levou a Alemanha a direcionar projetos nessa direção. O Family Planning Center BALANCE, em Berlim, desenvolveu um programa semelhante em cooperação com a Doctors for Choice Germany, visando melhorar o acesso ao aborto médico no país. Os provedores de serviços abortivos na Alemanha relatam um aumento das barreiras para as pacientes, incluindo falta de centros qualificados, o fraco financiamento do governo para a educação e treinamento de médicos e parteiras, e o enfrentamento/humilhação das mulheres quando vão às clínicas. O acesso ao aborto na Alemanha é restrito, permitido quando a paciente está em risco médico ou a gravidez seja resultado de estupro ou abuso, com condições que devem ser atendidas, incluindo a participação em uma sessão de aconselhamento legal. O projeto “Schwangerschaftsabbruch-zuhause” (“Aborto em Casa”) aborda essas barreiras oferecendo serviços supervisionados de aborto residencial. As pacientes são acompanhadas por telemedicina durante todo o procedimento, com a medicação sendo ingerida sob a supervisão de especialistas. A confirmação de um aborto ‘bem-sucedido’ é feita 14 a 16 dias após o sangramento, conferida por um teste de gravidez de baixa sensibilidade fornecido pela equipe. Todas as pacientes têm acesso ao serviço 24 horas por dia. Na BALANCE, 56% das pessoas que procuram aconselhamento abortivo medicamentoso optam pelo serviço de telemedicina, sendo que 83% delas indicam que o fariam novamente. A demanda por serviços continua acima da capacidade atual do projeto. “Atualmente o programa pode atender 5 mulheres por semana. No entanto, estimamos que 500 necessitam de apoio todas as semanas. Financiamento e apoio adicionais do Ministério da Saúde podem nos ajudar a resolver essa lacuna, aumentando a capacidade de fornecer esses serviços tão necessários”, explica Jana Maeffert, líder do projeto.
A própria OMS publicou em março de 2022 novas diretrizes sobre “cuidados com o aborto”, numa tentativa de proteger a saúde de mulheres e prevenir mais de 25 milhões de abortos inseguros anuais. As diretrizes incluem recomendações sobre intervenções simples, no nível de atenção primária, até o compartilhamento com uma gama mais ampla de profissionais de saúde, garantindo, por exemplo, o acesso as pílulas abortivas. Todavia, pela primeira vez, a OMS incluiu nas “recomendações de uso” a telemedicina. “Em toda a gama de opções de prestação de serviços, as interações entre um solicitante de aborto e um profissional de saúde podem ocorrer pessoalmente ou remotamente. Após revisão e avaliação das evidências pelo painel de especialistas, foi acordado que havia quantidade e qualidade de evidências suficientes para apoiar a formulação de uma recomendação específica da telemedicina”, explicou o documento. Vale ressaltar que a telemedicina é recomendada pela OMS não só para apoio clínico, como também para aconselhamento e apoio emocional/moral e terapêutico pós aborto.
Na Itália, o aborto é legal em até 90 dias de gravidez, mas com restrições, incluindo ‘objeção de consciência’ e um período de espera obrigatório de 7 dias. No estudo “Telemedicine as an alternative way to access abortion in Italy and characteristics of requests during the COVID-19 pandemic”, publicado no BMJ em 2021, foi analisada a demanda por aborto utilizando telemedicina antes da pandemia, e como ela mudou o cenário nos primeiros 9 meses da Covid-19. As descobertas do estudo estão alinhadas com pesquisas anteriores que apoiam a recomendação da Organização Mundial da Saúde em aumentar o acesso ao aborto induzido com apoio da consulta-online.
A telemedicina também foi avaliada nos procedimentos abortivos da África do Sul, no trabalho “A telemedicine model for abortion in South Africa: a randomised, controlled, non-inferiority trial”, publicado pela The Lancet em 27/08/2022. O estudo objetivou investigar a eficácia, adesão, segurança e aceitabilidade de um “protocolo de telemedicina modificado para aborto” em comparação ao atendimento padrão, num ambiente de poucos recursos. O resultado encontrado foi que a “consulta-online assíncrona e com instruções para aborto medicamentoso domiciliar, com palpação uterina como único componente presencial, não foi inferior ao atendimento padrão com relação às taxas de aborto completo e não afetou a sua segurança, adesão ou satisfação”.
O primeiro uso documentado da telemedicina para atendimento ao aborto nos EUA foi em Iowa em 2008, onde foi usada para estender o alcance do pequeno número de médicos dispostos a fornecer aborto medicamentoso nesse estado. Depois disso, apesar das convulsões sociais sobre o tema, o aborto medicamentoso só cresceu. O estado de Massachusetts (EUA) aprovou legislação que protege os provedores de procedimentos abortivos com auxílio da telemedicina. A nova lei de direitos reprodutivos inclui proteções robustas aos médicos que prestam serviços as pacientes que vivem fora do estado. Como a telemedicina não tem fronteiras geográficas, “tanto aqueles que viajam para Massachusetts para atendimento, quanto aqueles que recebem atendimento em seus estados de origem (por provedores de Massachusetts), via telemedicina, estão cobertos pela nova legislação”. Significa que mulheres que vivem em estados com proibição de aborto podem receber atendimento por telemedicina, obtendo pílulas abortivas pelo correio. A lei também possui uma disposição que permite a venda de contraceptivos de emergência, vendidos sem receita em máquinas automáticas (a Universidade de Boston, por exemplo, tem um totem que permite aos alunos comprarem contracepção de emergência por US$ 7,25, muito mais baixo do que o preço do varejo farmacêutico, de US$ 40-50).
A questão do aborto no EUA está longe de ser consensual. Todavia, leis estaduais e serviços que envolvem tecnologia digital continuam se expandindo: o Google agora indicará em seu aplicativo Google Maps (também no seu mecanismo de busca) quais clínicas e hospitais oferecem procedimentos de abortos nos EUA, justamente quando vários estados estão restringindo o acesso a essa prática (após decisão da Suprema Corte). A empresa explicou que os locais aparecerão especificamente rotulados como “centros onde são realizados abortos” quando o usuário procurar por "clínicas de aborto perto de mim". Os resultados mostrarão apenas os centros onde o Google recebeu a confirmação de que os serviços são realmente realizados, evitando enviar alguém para um lugar que não o tem. Caso não haja clínicas próximas ao usuário, será sugerido ampliar o raio de busca.
A telemedicina parece destinada a desempenhar um papel crucial depois que em junho a Suprema Corte dos EUA derrubou Roe v. Wade, enviando a prática controversa de volta aos estados. O estado de Washington também já possui legislação estadual que protege o direito da mulher de interromper a gravidez a qualquer momento antes que o feto seja considerado viável (quando ele pode sobreviver fora do útero, ou cerca de 24 semanas). “Está claro há muito tempo que o aborto com apoio da telemedicina é seguro e eficaz, mas agora temos essa evidência de quão crucial é no cenário pós Roe v. Wade, especialmente quando se trata de absorver pacientes de clínicas sobrecarregadas e oferecer um tratamento rápido para pessoas que enfrentam longos tempos de espera para consultas presenciais”, explica Kiki Freedman, CEO da Hey Jane, uma clínica virtual fundada em 2019 que oferece atendimento abortivo com uso de telemedicina.
Na Austrália, a interrupção da gravidez é legal em cada um dos oito estados do país, mas as pessoas geralmente enfrentam dificuldades de acesso, especialmente fora das grandes cidades. Mas as novas legislações no sul da Austrália devem diminuir as barreiras, permitindo que o aborto seja fornecido sob demanda e não sob a égide do código criminal. Qualquer médico (ou enfermeiro) pode realizar um aborto com até 23 semanas de gravidez. Mas a principal transformação é a prática da telemedicina, quando as pacientes passam a poder realizar abortos residenciais por meio de teleconsultas com provedores interestaduais. Médicos enviam prescrições digitais aos pacientes, que compram os comprimidos nas farmácias e fazem as terminações em casa. Quase 60% dos australianos acreditam que mulheres devem sempre ser capazes de obter uma interrupção se essa for a sua escolha (fonte: pesquisa realizada em 2019 pela University of Sydney’s United States Studies Center).
O acesso a teleconsulta para procedimentos abortivos medicamentosos é acima de tudo uma questão de equidade. A proibição do aborto afeta especialmente pessoas marginalizadas, de baixa renda, com pouco acesso a cuidados de saúde de qualidade. Embora possa parecer algo simplório, a interrupção abortiva medicamentosa exige um rol crítico de segurança, que não deve ser feito sem acompanhamento médico. Dependendo do estágio da gravidez, as doses podem variar, como também podem ocorrer efeitos colaterais gerados pela tensão emocional e outros componentes. Nesse sentido, é imperativo o acompanhamento médico-assistencial remoto (ou presencial). O estudo “Safety and effectiveness of self-managed medication abortion provided using online telemedicine in the United States: A population based study”, publicado em 2022 no The Lancet, mostrou que o procedimento pode ser uma opção segura e eficaz para aqueles que não podem ter acesso a cuidados clínicos. “O aborto medicamentoso autogerido fornecido com auxílio de telemedicina pode ser altamente eficaz, com baixas taxas de eventos adversos graves. À luz do acesso cada vez mais restrito ao aborto em clínicas nos EUA, o serviço domiciliar pode oferecer uma opção segura e eficaz para aqueles que não podem acessar os cuidados clínicos”, conclui a pesquisa, que entre março de 2018 e março de 2019 gerenciou medicamentos abortivos enviados a 4.584 pessoas, sendo que no geral 96,4% das que usaram relataram terminar a gravidez com sucesso, sem intervenção cirúrgica.
Ao ouvir uma previsão futurista no Café Royal de Londres, Oscar Wilde (1854–1900) comentou: “Eu gostaria de pensar assim”. Seu companheiro ao lado retrucou: “Você vai, Oscar, você vai”. Em uma pesquisa internacional da Ipsos (“Global Views on Abortion”), realizada em 2021, quando perguntados se "o aborto deve ser permitido sempre que uma mulher assim o desejar", apenas 31% dos brasileiros responderam que sim, colocando o Brasil como o quinto país menos favorável à legalização total do aborto, em um conjunto de 27 países analisados. A poucos anos atrás, a Telemedicina era uma citação jocosa para a comunidade médica. Um atrevimento, talvez uma conspiração. Se o uso da pílula abortiva ainda é ideologizado no país, a telemedicina já não é mais. Qualquer que seja a “regra do jogo” para legalização das regras, no presente ou no futuro, a saúde feminina sempre precisará ser preservada, e a consulta-remota fará a diferença na preservação equitativa da saúde das mulheres. E se alguém contestar, basta dizer: “Você verá, Oscar, você verá” ...
Guilherme S. Hummel
Scientific Coordinator Hospitalar Hub
Head Mentor – EMI (eHealth Mentor Institute)
