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Dor nas costas: caso para Psicólogo, Ortopedista ou Digital Health?

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Por incrível que pareça, ainda há pouco consenso sobre a lombalgia

“Seriam os deuses astronautas?” perguntava um velho livro, que vendeu mais de 80 milhões de unidades no século passado e brincava com a ideia de que alienígenas avançadíssimos teriam cruzado a galáxia para acampar na Terra. A ignorância é atrevida: ficou no quimérico de muitas pessoas essa possibilidade, mesmo com evidências científicas de que não passava de uma especulação (bem-feita) do autor. A Dor Lombar (DL) entrou no imaginário de muitos profissionais de saúde e fincou estacas na mente dos pacientes. O imediatismo diagnóstico e os tratamentos classistas da Cadeia de Saúde podem advir de ignorância, má fé, ou simplesmente do desejo de cumplicidade para com pacientes, que para aliviar suas dores acreditam em ‘extraterrestres-mochileiros’. Deuses não eram astronautas e lombalgia não é ciência exata, mas um mínimo de consenso sobre DL seria um fiapo de esperança para bilhões de “lombalgeiros”.

Descrição sobre dor na região lombar está no papiro Edwin Smith, um texto de medicina da antiguidade egípcia datado de 1700 a.C., sendo o mais vetusto tratado de cirurgia traumática conhecido. O escrito contém seis casos de traumas na coluna vertebral e descreve sinais e sintomas de diferentes tipos de lesões nas vértebras. A pergunta é inevitável: “Em 3 mil anos, até onde chegamos em precisão diagnóstica e tratamentos para essa doença prevalente?” Não deixa de ser embaraçoso que a mesma ciência capaz de ‘clonar seres humanos’ ainda não consiga diagnosticar e tratar a lombalgia com uma trilha de consenso clínico-assistencial.

Nessa milenar narrativa de causas, sintomas e tratamentos para dor nas costas não faltam dúvidas e perguntas. Somente no século XX os médicos começaram a questionar as certezas diagnósticas da DL. No início, suas causas foram simplificadas e atribuídas à neurite/nevralgia ou reumatismo muscular. Nas décadas de 1920 e 1930, teorias cresceram e coexistiram. Neurastenia, histeria, nervosismo, neurose, psicogênese, etc. eram termos comuns para descrever suas origens. Na década de 1940, o “paradigma do disco” dominou quase todas as discussões, mas as investigações revelaram que os problemas discais representavam menos de 10 a 15% da lombalgia. Estudos posteriores descrevem uma incerteza de 80% sobre a causa específica da DL, com todos perguntando: há algum progresso em nossa compreensão sobre essa morbidade?  Muitos avanços certamente ocorreram, mas não são poucos os que duvidam se os tratamentos mudaram muito nos últimos 3 mil anos, como mostra o paper “A brief history of low back pain: yesterday-today-tommorow”.

A lombalgia afeta 540 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo que 5% delas desenvolverão cronicidade. Praticamente 7,5% da população mundial sofre de dor lombar, sendo que só nos EUA seu custo anual é superior a US$ 635 bilhões. No Brasil, segundo o IBGE, “dor nas costas” é o nosso problema de saúde mais comum, atingindo mais de 16% da população ativa. Em outras palavras: ao longo da vida, 8 em cada 10 pessoas enfrentarão dor nas costas, sendo ela a “principal causa mundial de anos perdidos por incapacidade”. É quase uma sentença celestial: quase todo mundo terá dor lombar em algum momento de sua vida. Todavia, não há unanimidade sobre os tratamentos. Em 2018, a revista científica The Lancet publicou uma série de três papers sobre a lombalgia, escritos por um grande grupo internacional de especialistas. Eles se uniram para aumentar a conscientização sobre a extensão do problema e revelar as evidências dos tratamentos recomendados. A série ficou famosa pela coragem dos especialistas em afirmar de forma contundente que “grande parte dos tratamentos são inadequados, desnecessários, ineficazes e prejudiciais”.

Martin Underwood, coautor dos artigos da Lancet, clínico geral e professor da Warwick Medical School, foi mais longe: “exames de ressonância magnética (MRI), por exemplo, são uma ferramenta milagrosa e inestimável da tecnologia para os médicos, mas também podem ser prejudiciais. Se você tratar a degeneração do disco porque é mostrada em uma MRI, a probabilidade é que, na maioria das vezes, isso não esteja contribuindo para a dor nas costas. Uma varredura pode mudar o comportamento do paciente, porque ele é informado de que há algum dano de desgaste nas costas; mas a maioria das pessoas tem danos de desgaste lombar e quando você chega a uma determinada idade todos tem”. Se o preconceito nos leva a acreditar que no Brasil a enxurrada de exames de MRI para lombalgia é mais comum, ledo engano. Os artigos da Lancet relatam que embora a imagem tenha um papel muito limitado em casos de dor lambar, as taxas de prescrição desses exames em ‘países com melhor sistema sanitário’ continuam altas: 39% dos pacientes com dor lombar são encaminhados por clínicos gerais para exames de imagem na Noruega; 54% nos EUA e 56% na Itália. Em uma conferência da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, em 2010, 100 cirurgiões foram questionados se fariam uma cirurgia na coluna para dor lombar inespecífica. A resposta de todos, exceto de um, foi clara: “absolutamente não”.

Na Espanha, por exemplo, a dor lombar é o segundo problema crônico de saúde mais frequente, com uma prevalência de 18,5%, sendo responsável por até 10-20% das consultas na atenção primária. Um trabalho realizado por pesquisadores da University of Lleida, publicado em 2022 (“Misbeliefs about non-specific low back pain and attitudes towards treatment by primary care providers in Spain: a qualitative study”), objetivou identificar as descrenças sobre a origem e o significado da ‘dor lombar crônica inespecífica’, examinando as atitudes dos profissionais do primary care em relação ao tratamento. A conclusão foi devastadora: “prestadores de cuidados primários têm uma visão unifatorial da dor lombar crônica e se baseiam em uma abordagem biomédica, atribuindo a lombalgia a alterações estruturais na coluna lombar enquanto os fatores psicossociais são reconhecidos apenas como moduladores da dor. Para os profissionais, o exercício terapêutico representa uma possível solução para a dor lombar crônica; no entanto, ainda não o prescrevem e continuam a formular tratamento postural e limitação de atividades físicas e/ou ocupacionais, em oposição às diretrizes da prática clínica. Esses dados sugerem que para melhorar a adesão dos médicos da saúde primária a modelos biopsicossociais, é necessário modificar suas crenças errôneas sobre a dor lombar crônica inespecífica, aumentando seus conhecimentos sobre a neurofisiologia da dor”. É difícil ler essa conclusão sem pensar numa escalada de equívocos semelhantes mundo afora.

Cathryn J. Ramin, uma experiente repórter investigativa e autora da obra “Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery” (2017), explica seu próprio ‘lombar-tour’ de dez anos: “Quando comecei minha ‘caçada’ a um cirurgião eu era uma paciente procurando uma solução para minha dor nas costas que me acompanhava desde os 16 anos. Sempre lidava com isso, mas não aguentava mais. Me esforçava para sentar ou andar por mais de alguns minutos. Pensei que consertar minha lombar seria tão simples quanto consertar um pulso quebrado. Mas, quando comecei a pesquisar percebi a falta de evidências, a ausência de certezas ou certezas-fracas sobre a lombalgia. Comecei a me perguntar o que diabos estava realmente acontecendo nesse campo da medicina”, explica Ramin. Sua investigação de seis anos começou como uma tentativa de encontrar alívio para sua própria dor e acabou expondo uma indústria exploradora, corrupta e livre de evidências, que movimenta US$ 100 bilhões anuais. Seu trabalho investigativo gerou a obra “Crooked” (em 2018, o livro recebeu 145 avaliações de cinco estrelas na Amazon).

Fundamental para entender a dor lombar crônica é o seu modelo biopsicossocial: a ideia de que a dor não é apenas uma reação bioquímica, mas também é vivenciada e influenciada por nossas vidas psicológicas e sociais. Nosso cérebro e corpo estão absolutamente integrados em todos os sentidos e não há como separá-los. A maioria dos pacientes que sofre por muito tempo de lombalgia perde a sensação de “controle sobre o corpo”, sentindo que a estrutura mental e a estrutura física estão separadas. Alterar essa percepção tem um valor colossal. “O modelo de evitação do medo ilustra bem isso. Você acha que dói quando se move, então, você não se move, você não faz as coisas, fica descondicionado e sua lombalgia piora, gerando mais medo de se mover e engatilhando um ciclo negativo”, explica Underwood. Somos capturados pela dor, que impõem seus próprios códigos de conduta e congela nossas forças para resistir a ela.

Dor é uma "experiência sensorial e emocional desagradável, associada a danos teciduais reais ou potenciais, sendo sempre uma experiência pessoal influenciada em diferentes graus por fatores biológicos, psicológicos e sociais", explica a IASP (International Association on the Study of Pain). Pode ser aguda, subaguda e crônica. O reumatologista Martin Fabio Jennings Simões, da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), colocou uma das confusas nuvens que circundam a lombalgia: “uma das explicações passa pela chamada catastrofização, uma distorção de pensamento que acaba, grosso modo, transformando obstáculos em coisas maiores do que eles de fato são. De certa maneira, cada coisa vira uma "catástrofe". Ou seja, muitas vezes a dor sentida não é proporcional à causa dela” (fonte: BBC). Assim, os fatores psicológicos e/ou psiquiátricos têm grande importância no diagnóstico e tratamento da dor. Questões ligadas a trabalho profissional, genética, biofísica, situação socioeconômica e vários outros problemas “cravam pregos na cruz das dores humanas” (a dor crônica nas costas só não é mais comum no mundo que a dor de cabeça). O macroestudoThe epidemiology of back pain and its relationship with depression, psychosis, anxiety, sleep disturbances, and stress sensitivity”, envolvendo 43 países e publicado em 2016, sugere que a lambalgia já é uma epidemia (sem vacina). Aliás, os relatos de dor nas costas no Twitter cresceram 84% durante o primeiro ano da Covid-19, lembrando uma hilária citação sobre home-office: “87% das pessoas têm dores nas costas. Os outros 13% não têm computador”.

Outro ensaio clínico, publicado em 2021 (“Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients With Chronic Back Pain”), gerou curiosidade, espanto e bulling, dependendo da área científica que o leu. O estudo traz de volta uma velha “guerrilha” entre terapeutas e ortopedistas: um tratamento psicológico para reavaliação da dor lombar crônica pode proporcionar alívio substancial e duradouro da dor? No ensaio clínico randomizado, 66% dos participantes passaram 4 semanas em sessões de terapia para reprocessamento da dor” e ficaram sem ela (ou quase sem) no pós-tratamento. Em comparação, 20% foram tratados com placebo e 10% com os cuidados habituais, com acompanhamento mantido ao longo de 1 ano. Segundo estudo: “o tratamento psicológico focado na mudança de crenças sobre as causas e ameaças da dor lombar crônica pode proporcionar alívio substancial e duradouro da dor”. Mas talvez tenha sido o Dr. Haider Warraich, professor da Harvard Medical School e autor de várias obras sobre o tema (entre elas “The Song of Our Scars: The Untold Story of Pain Hardcover”) quem melhor definiu o contexto dual entre corpo e mente nas crises lombares. Seu artigo na Scientific American intitulado “É hora de repensar as origens da dor” vai fundo nos caminhos que precisam ser percorridos: “Uma das principais razões pelas quais a dor se torna imortal em nossos corpos é como a sentimos em nossas mentes. As pessoas que temem sentir dor, ou estão ansiosas com isso, têm até duas vezes mais chances de desenvolver dor crônica após serem submetidas a uma operação, por exemplo. Se a anatomia não explica por que a dor se torna crônica, o que explica? A resposta é que pelo menos parte da causa está em nossa cabeça”.

Somando esforços na “campanha” para reduzir o sofrimento de pacientes com lombalgia, entram também as soluções de Digital Health. Em novembro de 2021, por exemplo, a FDA deu um passo imenso na direção do uso de Metaverso para redução da dor, autorizando a comercialização do EaseVRx, um sistema de realidade virtual imersiva (VR) que usa terapia cognitivo-comportamental (TCC) para ajudar na redução da dor de pacientes com 18 ou mais anos de idade e diagnosticados com dor lombar crônica. “A redução da dor é um componente crucial daqueles indivíduos com lombalgia. A autorização de hoje oferece uma opção de tratamento para redução da dor que não inclui analgésicos opioides. Milhões de adultos nos EUA sofrem com dor lombar crônica que afeta vários aspectos de sua vida diária", explicou a FDA no texto da autorização. O EaseVRx emprega os princípios da TCC e outras técnicas objetivando reduzir a interferência da dor. Destinado ao uso domiciliar, consiste em um VR Headset (óculos de realidade virtual) com um controlador que “amplifica a respiração” direcionando-a para o microfone do headset. O aplicativo aborda sintomas fisiológicos da dor e ajuda no seu alívio por meio de um “programa de tratamento baseado em habilidades”. Os princípios incluem relaxamento profundo, mudança de atenção, consciência interoceptiva (identificar, acessar, entender e responder aos sinais internos), além de visão perspectiva, distração e prazer imersivo. Contém 56 sessões com duração de 2 a 16 minutos, que devem ser feitas como parte do programa diário de oito semanas. Cada sessão incorpora os princípios para que o usuário obtenha alívio. O estudo clínico randomizado (duplo-cego) que balizou a FDA na aprovação, contou com 179 participantes, concluindo que 65% dos usuários do EaseVRx obtiveram uma redução da dor superior a 30% (contra 41% que não utilizaram o app). Certamente que ainda estamos longe para chamar de metaverso o contexto do EaseVRx, mas estamos muito mais perto do que há quatro anos, sendo que as pesquisas sobre aplicações metaversas só crescem, principalmente no campo da reabilitação.

Em junho de 2022, o estudo “Digital Rehabilitation for Acute Low Back Pain: A Prospective Longitudinal Cohort Study”, demonstrou a eficácia dos programas de atendimento digital a dor lombar aguda. Pesquisadores da Sword Health explicitaram no trabalho os resultados relacionados a melhorias significativas de pacientes com DL, como: (1) redução de incapacidades (55,1%); (2) mitigação da dor (61,0%); (3) melhoria na saúde mental (55%); (4) redução da probabilidade de cirurgia (59,1%) e (5) aumento de produtividade (65,6%), todos itens associados a altos níveis de engajamento e satisfação. O programa da Sword Health, uma solução digital musculoesquelética (MSK) personalizada, também reúne inúmeras atividades controladas por um aplicativo.  Já o wearable “Conity”, criado por pesquisadores da Ohio State University, usa um monitor clínico de movimento lombar com sensores instalados na parte superior das costas e cintos que registram a “assinatura do movimento” de forma tridimensional, enquanto o usuário completa uma sequência de ações predeterminadas. As tecnologias combinadas aferem dados quantitativos sobre velocidade, aceleração e amplitude do movimento, gerando indicadores úteis de como a coluna funciona. O desenvolvimento do sensor vestível também foi baseado em estudo (“Quantitative dynamic wearable motion-based metric compared to patient-reported outcomes as indicators”), que avaliou 121 participantes que passaram por cirurgia de fusão lombar, com significativas melhorias de controle da dor depois de passados 18 meses do procedimento cirúrgico. “Para dor nas costas, as pessoas são solicitadas a avaliar como se sentem em uma escala de 1 a 10. Mas como você não tem receptores de dor no disco, o que isso significa? A tecnologia faz métricas objetivas para o problema e observa não apenas como as pessoas se sentem em relação à dor nas costas, mas também como seus movimentos são diferentes e o que isso significa em termos de biomecânica. Essa tecnologia é capaz de analisar: (1) se o paciente tem ou não deficiência nas costas; e (2) qual é o seu status. Ou seja, se ele está melhorando ou piorando, se está progredindo ou está fora do equilíbrio”, diz William Marras, diretor executivo do Spine Research Institute da Ohio State University.

Da mesma forma, várias outras aplicações de digital health orientam, controlam e turbinam as sessões de alongamento, pilates e inúmeras outras práticas fisioterápicas para reduzir as crises. O aplicativo alemão Kaia, por exemplo, adota inteligência artificial que reconhece os padrões de movimento do usuário, fornecendo orientações e dicas personalizadas sobre como realizar os exercícios com mais eficácia. A Kaia Health foi criada em 2016, tem sede em Munique e já possui mais de 450 mil usuários. Evidentemente, o autocuidado na prevenção e reabilitação aumenta com o uso dos aplicativos, principalmente no autogerenciamento da dor lombar. Todavia, sua eficácia ainda não foi suficientemente explorada. Publicado em agosto de 2022, o estudo “mHealth Apps for Low Back Pain Self-management: Scoping Review” fornece uma visão geral da literatura sobre aplicativos de autogerenciamento e seus efeitos nos níveis de dor e incapacidade das pessoas com lombalgia. A pesquisa literária foi realizada com dois bancos de dados (PubMed e PEDro) com estudos publicados entre 1º de janeiro de 2015 e 17 de junho de 2021, incluindo uso de aplicativos para autogestão nos casos de lombalgia. No total, 2.307 pessoas relataram seu tipo de dor, sendo identificados 5 apps diferentes, dos quais 4 contribuíram para uma redução estatisticamente relevante na lombalgia e alterações clinicamente significativas.

Médicos, terapeutas e fisioterapeutas passarão a prescrever apps para lombalgia (muitos já o fazem). É necessária uma transformação (tectônica) e consistente nos cuidados que envolvem a dor lombar crônica. Pacientes devem ser capacitados com ferramentas que lhes permitam “assumir o controle de própria dor”, tendo a Cadeia de Serviços de Saúde como condutora, consultora e inspiradora da autodeterminação no trato da lombalgia. Entramos numa zona cinzenta onde bilhões de pacientes que sofrem do problema são tratados com paliativos e medicações, menos por conta da expansão científica e mais pela expansão da desigualdade social e iniquidade de acesso. É necessária uma “nova ordem cuidadora para os problemas lombares” (dor lombar crônica já é mais comum do que diabetes tipo 2).

No Brasil, a oficialidade das informações médicas sobre DL pode ser desastrosa. A pesquisa realizada por Raiany Pires Santos e outros especialistas do IBMR - Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação do Rio de Janeiro (“Patients should not rely on low back pain information from Brazilian official websites: A mixed-methods review”), publicada em janeiro de 2022 e realizada por meio de ‘busca internética’ sobre dados e informações referentes a lombalgia, incluindo sites oficiais (Ministério da Saúde, Conselhos Profissionais, etc.), obteve conclusão angustiante: “O nível de leitura é apropriado para informações orientadas ao paciente. No entanto, os sites oficiais brasileiros demonstraram baixos padrões de credibilidade e, embora parte do conteúdo seja parcialmente respaldada pela literatura atual, também há muitas informações imprecisas sobre a lombalgia”. Nada a estranhar: a conclusão não difere de inúmeras pesquisas denunciando que o diagnóstico e o tratamento de DL são uma panaceia de informações caóticas, repletas de crenças rasas e evidências discutíveis, embora com as exceções de sempre. Estamos melhores do que estávamos há 3 mil anos, mas não muito melhores. Parecemos o jardineiro do Palácio de Buckingham, que quando perguntado por um turista como conseguiam ter jardins tão maravilhosos respondeu: “plantamos na lua nova, depois sentamos e esperamos 200 anos”. Bilhões de indivíduos com dores lombares não têm mais tempo para esperar. Salvem a rainha!

Guilherme S. Hummel

Scientific Coordinator Hospitalar Hub

Head Mentor – EMI (eHealth Mentor Institute)

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