Destaco três grandes desafios da educação médica continuada e da qualificação do corpo clínico nos hospitais:
- Customização da educação corporativa pelas gestões;
- Falta de verdadeiro alinhamento geral entre sistema e corpos clínico;
- Cortina de fumaça do “já sabemos, afinal de contas somos médicos”.
Customização da educação corporativa pelas gestões:
A incapacidade total ou parcial de customização da educação corporativa pelas gestões é bastante frequente e potencialmente deletéria. Com o advento dos ‘Módulos EAD’, fomos bombardeados “lá de cima” por conteúdos em excesso. Não exatamente desprovidos de importância, mas relativamente pouco PRIORITÁRIOS. Vejo pelo meu caso especificamente. Possuo hoje, em meu ‘Portal EAD’, 10 cursos ditos institucionais e 15 específicos. Alguns com conteúdos que já sei mais do que o suficiente, outros com “prazos de validade” rigorosos demais, outros com conteúdos que envolvem processos assistenciais que terceiros devem conduzir e eu deveria apenas saber quem são eles e, quando aplicável, porque e como acioná-los. Se, dos 25 EAD’s, eu pudesse voluntariamente eliminar dois, já seria uma grande sacada de gestão... Falta-nos tempo, ainda mais ultimamente!
Em paralelo, sinto carência de treinamentos que não estão lá ou em outro formato disponíveis. Com a crescente utilização da ecografia à beira de leito na minha especialidade e o reconhecimento de algumas deficiências, eu estava para ir à Ribeirão Preto para curso, com esforços e financiamento pessoal, quando veio a pandemia e interrompeu os planos. Outro exemplo é passagem de marcapasso transvenoso. Há muito tempo não enfrento a necessidade. Será que ainda passaria um com desenvoltura??? Só não me angustio mais com a questão por trabalhar em instituição onde estou sempre cercado por colegas altamente capacitados. Somos em grande número, a cada plantão - há sempre representantes dos que valorizam mais o trabalho cognitivo (como eu), bem como dos que adoram procedimentos. Mas, e se não fosse o caso?
Muito frequentemente nos hospitais não há também feedbacks e facilitações para correções de rumo, como se educação (conhecimento), única e exclusivamente, modificasse práticas – o que sabemos não ser verdade1,2. Quando alguém do quadro funcional possui notoriedade em determinada área do conhecimento ou técnica, normalmente é convidado para despejar seus conhecimentos em papel, modernamente em EAD, mas raramente é inserido no processo educativo integral, o que mereceria proteção do seu tempo remunerado para atuação em todas as etapas3. Protocolos isoladamente, assim como educação, igualmente pouco alteram comportamentos4.
- Wellings, C. A., Gendek, M. A., & Gallagher, S. E. (2017). Evaluating Continuing Nursing Education. Journal for Nurses in Professional Development, 33(6), 281–286.
- Pronovost, PJ. Translating evidence into practice: a model for large scale knowledge translation. BMJ 2008; 337.
- Hospitalistas como facilitadores de educação e treinamento
- Por que protocolos pouco funcionam
Aspecto específico da customização da educação médica que merece aprofundamento diz respeito à aquisição de conhecimentos que vão surgindo enquanto já se pratica a Medicina (depois da Residência Médica então). Após completá-la, classicamente cirurgiões, outros intervencionistas e, mais recentemente, hospitalistas (formados indiretamente em Medicina Interna ou Pediatria), na medida em que passam a realizar procedimentos comuns de pacientes hospitalizados, são essencialmente deixados à própria sorte para adquirir muitas das novas competências e habilidades ou para se manterem atualizados. No excelente livro Complications, Atul Gawande escreve que seu pai, um urologista sênior de um consultório privado, estimou que 3/4 dos procedimentos que realizava rotineiramente não existiam quando estava em formação. Isso significa que adquirir novas habilidades com segurança é um desafio para a vida inteira, e não simplesmente durante a graduação e a residência.
Tanto na aviação comercial como na militar, os pilotos se preparam para pilotar novas aeronaves submetendo-se a considerável treinamento formal (em sala de aula e em simuladores altamente realistas), seguido por extensiva experiência prática real, com o piloto instrutor sentado ao lado do piloto em treinamento, manejando um conjunto de controles duplos. Após essa etapa, os pilotos precisam ser aprovados em testes escritos e práticos para se qualificarem para pilotar a nova máquina, e eles são continuamente avaliados com “voos de verificação” anuais ministrados por instrutores seniores. Se um piloto falha em um voo de verificação, ele/ela é posto(a) novamente na condição “em treinamento”, até que as deficiências sejam erradicadas. Compare isso agora à atitude laissez-faire da Medicina... (Material Complementar: O que tem em comum Medicina, Aviação e o BOPE?)
O livro Compreendendo a Segurança do Paciente, de Robert Wachter, traz uma pesquisa realizada na década de 90 que identificou que 55% dos 165 cirurgiões na ativa que participaram de um curso de dois dias sobre colecistectomia laparoscópica acharam que o curso não os treinou adequadamente para realizar o procedimento. Mesmo assim, 74% desses cirurgiões admitiram ter começado a praticar colecistectomias laparoscópicas imediatamente após completar o treinamento. A utilização de simulação ajudará os aprendizes clássicos - e os médicos envolvidos no cuidado que precisam aprender novas técnicas - a atravessarem suas curvas de aprendizado com menos riscos aos pacientes. Dados emergentes apoiam a premissa lógica de que treinamento médico com simulação leva a menos erros e melhora a eficiência. No entanto, não estará acessível a todas as instituições e profissionais em curto espaço de tempo, enquanto outros formatos de educação médica corporativa já poderiam estar, com a customização facilitando tanto a gestão dos recursos disponíveis como o aprendizado de adultos individualmente ou seus respectivos grupos.
Falta de verdadeiro alinhamento geral entre hospital e corpos clínico:
Para ilustrar esta questão, utilizarei de uma situação que recentemente me foi descrita referente a hospital acadêmico referência do atendimento da COVID-19 em capital do Brasil. Instituição virou predominantemente de pacientes acometidos pela pandemia. Muitos em ventilação mecânica prolongada precisando de traqueostomia. O procedimento ficou a cargo de uma especialidade (Otorrinolaringologia). Até antes da pandemia, esta especialidade era dividida em silos para tudo (um grupo fazia apenas nariz, outro ouvido e assim por diante). Não houve modificação do cenário. Então, os “traqueostomizadores” começaram a se sentir assoberbados, enquanto colegas da mesma especialidade, com suas cirurgias específicas canceladas por serem consideradas não essenciais, estavam em ‘ponto remoto’. Considerando que o serviço treina regularmente seus residentes e fellows para execução de traqueostomias, não teria como mais agilmente retreinar integralmente seu específico corpo funcional, em tese já previamente treinado? Se a resposta for sim, restaria apenas melhor alinhamento de necessidades do sistema com os “interesses” dos profissionais envolvidos, suas bolhas e as respectivas zonas de conforto... Para então colocar em prática o tal “cuidado centrado no paciente a nas necessidades do sistema” (Material Complementar: O horizonte único entre hospitais e médicos tem importantes obstáculos).
A cortina de fumaça do “já sabemos, afinal de contas somos médicos”:
"Eu não sei" é uma frase pouco permitida em Medicina. Ensinam que terceiros nos escutarem dizer "Eu não sei" é prejudicial à reputação - os pacientes perderiam a confiança, as enfermeiras não respeitariam, e os residentes desprezariam preceptores e os desafiariam.
Eu próprio já acreditei na importância disto. No entanto, mais maduro, cheguei à conclusão honesta e sóbria diferente: nós, como médicos e profissionais de saúde, não sabemos tudo e muitas vezes não precisamos saber. Mas nossa falha em identificar os momentos de pedir ajuda (é possível otimização de trabalho em equipe) e as lacunas que não deveriam existir têm historicamente causando problemas de saúde em muitos pacientes.
Por vezes, estas lacunas são perpetuadas por competições disfuncionais entre atores do sistema. “Se não fizermos todos [de uma determinada especialidade] este procedimento (e não fazer de conta que todos fizemos bem), perderemos espaço para [uma outra especialidade]”. Este fenômeno acontece e nem mesmo a sobrecarga absurda determinada pela pandemia ajudou a desfazer nós secundários a comportamentos dessa natureza.
Não bastasse, baseamos demais nossas recomendações profissionais em “o que nossos olhos mostram”. Se é verdade que COVID-19 descortinou o que já deveríamos saber – que, em média, nos percebemos melhores do que realmente somos e que experiência clínica não deve substituir conhecimento científico -, os desafios para superarmos estes paradigmas, bem como os três maiores que desenrolam esta postagem, não devem ser subestimados. Mudar cultura é difícil mesmo. E simplesmente divulgar os atributos de uma certa "cultura", esperando com isso mudar comportamentos, é o mesmo que discorrer sobre as condições meteorológicas na esperança de mudar a temperatura ambiente.
Se posso estar errado mais acima quando escrevi sobre “conteúdos que já sei mais do que o suficiente” (por superioridade ilusória então), trabalhassem as instituições com avaliação de desempenho e feedback, o tempo e a energia de médicos e enfermeiros poderia ser otimizado e, consequentemente, os resultados assistenciais e aos pacientes.
Parafraseando Douglas Altman, precisamos de menos treinamentos, melhores treinamentos e treinamentos feitos pelas razões certas. É possível que técnicas de mentoria inteligente, com profissionais mais experientes auxiliando estrategicamente novatos ou médicos em geral em questões específicas, possam representar exemplo de escolhas mais sábias que a média das atuais. Avancemos.
