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SUS melhora sistema para cobrar Operadoras, mas ainda necessita ajustes

TAG: Gestão
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Entendendo o aumento do ressarcimento das Operadoras de Planos de Saúde ao SUS ao longo do tempo !

Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Faço uso de fotos dos hospitais de campanha criados durante a crise COVID-19 para ilustrar como é precária a estrutura do SUS para cobrar o ressarcimento das operadoras de planos de saúde correspondente aos beneficiários de planos que são atendidos por ele.

A foto é bem emblemática para profissionais de TI ... e para profissionais como eu que resolveram deixar de atuar na TI da saúde indo para a área de negócios (faz tempo hein!), um pouco pela decepção de que não se consegue fazer o que é necessário, e um pouco porque se gasta muito esforço e dinheiro para criar sistemas e aplicativos para solucionar problemas que não existem.

Todas as fotos, de hospitais diferentes, têm uma coisa em comum:

·         Você verá equipamentos médico-hospitalares (respiradores, monitores ...), verá um balde para descartar material infectado, verá arsenal para ministração de medicamentos ...

·         E não vai ver nenhum computador na beira do leito !!

Se tiver sorte, verá computador na entrada do serviço ... se tiver muita sorte, diga-se de passagem !!!

Pouca gente tem a dimensão exata disso, ou vivência para entender por que isso acontece, mas o ponto central é que a medicina tem foco no tratamento do paciente (graças a Deus!):

·         Não tem foco em controles, custos, negócios;

·         Por isso ao definir a necessidade emergencial de um hospital em meio a uma pandemia, prontuário eletrônico, compor AIHs, BPAs, APACs ... são coisas que você vai encontrar lá no final da lista do planejamento da abertura do hospital ... se tiver sorte de encontrar lá também;

·         E se você estivesse ali na frente de batalha para disponibilizar leitos urgentemente para não deixar paciente morrer na porta dos hospitais que existem, tenho certeza absoluta de que faria exatamente a mesma coisa ... quando entrei no segmento não achava ... hoje tenho absoluta certeza.

Veja que exemplo macabro:

·         O Estado de São Paulo implantou o mesmo sistema em mais de 40 hospitais da administração direta ... a mesma empresa do governo implantou em todos eles ... mas eles  não se conversam;

·         Não foi prioridade integrar os prontuários dos pacientes destes hospitais com o sistema dos novos hospitais de campanha;

·         E o médico que atende um paciente COVID-19 em um dos hospitais de campanha do governo não consegue consultar o prontuário do paciente que já passou pelos outros hospitais do Estado ... a vida do paciente para o médico ali começa do zero ... o médico não consegue consultar se aquele paciente tem doenças preexistentes que o insere no grupo de maior risco ... dá pra acreditar ?

(*) todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Edição 2020

Mesmo assim o SUS está aos poucos melhorando seu sistema para cobrar o ressarcimento das operadoras:

·         O primeiro gráfico ilustra o ticket médio dos ressarcimentos de internações. O valor médio anual em torno de R$ 2.150,00;

·         O segundo o ticket médio dos ressarcimentos de atendimentos ambulatoriais – algo em torno de R$ 1.170,00.

O primeiro sinaliza como as operadoras ainda se beneficiam do descontrole do SUS:

·         Além de ser um valor muito baixo para internação, ainda não apresenta evolução nos últimos anos;

·         Para sorte delas o SUS fatura muito mal as internações onde as contas são mais complexas que as ambulatoriais, como ocorre na saúde suplementar, também diga-se de passagem.

O gráfico ilustra o valor médio de ressarcimento de 2 procedimentos:

·         Para parto normal, R$ 849,49 e para parto cesariano, R$ 1.094,49;

·         Se o pior castigo que a operadora tem pelo fato da beneficiária do plano de saúde ter feito o parto na rede SUS é pagar este valor de ressarcimento, “vamos combinar que não é castigo ... é prêmio” ... “um baita prêmio” !

A figura ilustra o valor dos partos na tabela de preços do SUS:

·         Comparando com o gráfico anterior os leigos podem pensar que o SUS está roubando as operadoras, uma vez que o valor médio do ressarcimento é maior;

·         Mas quem conhece a dinâmica de faturamento SUS sabe que estes valores sinalizam que aquelas médias são pequenas.

Ao contrário do que a maioria das pessoas pensam o SUS não paga seus procedimentos como se fossem pacotes:

·         A tabela de preços do SUS tem 8 grupos, e estes valores do gráfico são apenas os do procedimento parto;

·         A figura ilustra, por exemplo, que as diárias em UTI (grupo 8 da tabela) podem ser lançadas em complemento ao procedimento;

·         Tem diária de acompanhante, ajuda de custo para acompanhante, incentivo ao parto, incentivo ao registro civil, medicamento de alto custo, exame de média e alta complexidade, tratamento de complicações no puerpério ... por isso aqueles valores médios são pequenos !!!

Como o ressarcimento das operadoras ao SUS vão para o FNS e não para o serviço que realizou o serviço, e como a maior parte dos serviços recebe por orçamento contratualizado, o cenário não motiva o serviço de saúde a “correr atrás de um dinheiro que vai cair nas mãos sei lá de quem”.

É um cenário “bizarro”: o SUS fatura mal, e as operadoras não conhecem adequadamente as regras para aferir como estão sendo cobradas:

·         Como estamos falando em valores médios, no geral o cenário favorece as operadoras;

·         Mas individualmente operadoras pagam pela média alta procedimentos que foram realizados consumindo menos do que a média, ou seja, se você não conhece a regra para aferir, pode estar perdendo muito !

Mas apesar “da falta de TI”, devagar o SUS vai melhorando seus controles:

·         Nos atendimentos ambulatoriais as operadoras já estão sentindo. São várias as que consultam sobre o tema;

·         Em 2020 mesmo nestes hospitais de campanha “sem computadores”, o esforço para cobrar ressarcimento das operadoras de um atendimento que consome mais de 10 diárias de UTI será grande ... não se engane ... a conta vai chegar;

·         As empresas que conhecem bem as regras tendem a perder menos, porque as contas podem chegar cheias de vieses.

Conhecer a dinâmica do faturamento SUS interessa para operadoras, fornecedores de insumos do segmento da saúde e serviços de saúde ... independente da questão do ressarcimento, conhecer a tabela, os mutirões, os incrementos ... pode ser uma excelente oportunidade de negócios para qualquer empresa privada que atua no segmento da saúde.