Modelos de remuneração por desfecho clínico: como aplicar na prática

O sistema de saúde brasileiro, historicamente guiado pelo modelo fee for service (pagamento por serviço), enfrenta desafios de sustentabilidade e qualidade assistencial. 

Como alternativa, os modelos de remuneração por desfecho clínico ganham força ao substituir o pagamento por volume pelo valor entregue ao paciente, medido pelos resultados alcançados.

Apesar do avanço global da Saúde Baseada em Valor, sua adoção no Brasil ainda é limitada: apenas cerca de 10% dos hospitais possuem contratos realmente baseados em valor. Esse cenário reforça a urgência de uma mudança estrutural.

Para impulsionar essa transição, a ANS vem publicando guias e diretrizes que orientam a implementação desses modelos. 

Embora exijam transformação organizacional, os pagamentos por desfecho trazem benefícios claros: melhor alinhamento de incentivos, compartilhamento de riscos e maior sustentabilidade hospitalar.

Tipos de modelos de pagamento baseados em valor

A remuneração baseada em valor não se resume a um único formato. Existem diversos modelos de pagamento que podem ser aplicados de forma isolada ou combinada, essenciais na transição para o Value-Based Healthcare (VBHC).

Pagamentos por Pacote (Bundled Payments)

Também conhecidos como bundles ou pagamentos empacotados, este modelo estabelece um valor fixo e pré-negociado para a jornada completa do paciente em um episódio específico de cuidado (ex: cirurgia de joelho, tratamento de parto). 

O pagamento cobre todos os serviços essenciais (hospitalização, honorários médicos, medicamentos, reabilitação) dentro de um período definido. 

O prestador assume o risco de custos acima do pacote, mas se beneficia da eficiência operacional em saúde e da redução de custos com qualidade se entregar o desfecho clínico esperado.

Pagamento por Capitação (Capitation)

Neste modelo, o prestador recebe um valor fixo mensal por beneficiário (Per Member Per Month – PMPM), independentemente da utilização dos serviços. 

Para que seja um modelo baseado em valor, a captação deve incluir incentivos por performance clínica e estar atrelada a metas de qualidade e prevenção, promovendo a integração do cuidado e coordenação assistencial.

Pagamento por Desempenho (Pay for Performance)

Conhecido como P4P, este modelo oferece um pagamento adicional ou bônus ao prestador, condicionado ao cumprimento de metas pré-estabelecidas, geralmente relacionadas a métricas de qualidade assistencial e indicadores clínicos e assistenciais. 

Embora não substitua o modelo de remuneração principal (podendo ser fee for service, capitation ou bundle), adiciona uma camada de incentivos por performance clínica, focando em resultados específicos.

Como começar a aplicar modelos de remuneração por desfecho clínico

A aplicação bem-sucedida de modelos de remuneração por desfecho clínico requer uma base sólida de tecnologia, governança e mudança cultural.

1. Mapeamento da linha de cuidado e análise de prontidão

A operadora e o prestador devem avaliar sua maturidade. Isso inclui:

• Avaliação de maturidade digital, infraestrutura e governança.
• Identificação de processos críticos e gargalos assistenciais que impactam os desfechos.

2. Definição de indicadores de desfecho e processo

O sucesso do pagamento por resultado depende da medição correta:

• Estabelecer KPIs clínicos (ex: taxa de reinternação), operacionais (ex: tempo de espera) e de experiência do paciente (PX) como métrica.
• É importante realizar o ajuste de risco populacional para garantir que a remuneração seja justa.

3. Estruturação de integração e interoperabilidade

O fluxo de dados é o coração dos modelos de remuneração por valor em hospitais, o que inclui:

• Unificação de dados assistenciais e financeiros (ERP, prontuário eletrônico, BI).
• Implementação de dashboards, auditoria contínua e gestão robusta de contratos.

4. Criação dos modelos contratuais

A negociação de contratos baseados em desfechos deve ser transparente:

• Definir as métricas de valor que serão remuneradas.
• Estabelecer critérios de elegibilidade claros para o paciente.
• Detalhar os riscos compartilhados e os mecanismos de incentivo e penalidade.

5. Governança clínica e capacitação

O engajamento das equipes é vital para o sucesso dos incentivos por performance clínica:

• Obter o engajamento médico e das equipes multiprofissionais.
• Desenvolver uma cultura orientada a desfechos e responsabilidade em saúde.

6. Pilotos, escalabilidade e melhoria contínua

É fundamental iniciar de forma controlada e evoluir gradualmente:

• Começar com projetos piloto por linha de cuidado (ortopedia, cardiologia, oncologia) ou procedimentos de alto custo.
• Realizar a medição real de impacto e implementar ciclos de ajustes contínuos.

Exemplo de aplicação no Brasil

A migração para remuneração por desfecho clínico é promissora em áreas de alto volume e previsibilidade. Um exemplo prático no Brasil é a aplicação desses modelos na cirurgia ambulatorial. 

Os pacotes de cuidado aumentam a eficiência e a resolutividade, pois o prestador é incentivado a tratar o paciente de forma rápida, segura e com foco no desfecho clínico. Ao evitar internações prolongadas e reduzir complicações, esse modelo alinha qualidade assistencial e sustentabilidade financeira.

Ao priorizar a qualidade e a eficiência operacional em saúde, operadoras e prestadores se unem em torno do paciente. Essa é a chave para a sustentabilidade e para a entrega do verdadeiro valor em saúde.

Quer entender a fundo a jornada da remuneração por valor? Acesse nosso guia completo sobre o tema.

Dúvidas frequentes

Quais são os 7 tipos de remuneração?

Os 7 tipos mais comumente citados, incluindo modelos híbridos e de transição, são:

1. Fee for Service: Pagamento por item de serviço.
2. Capitação (Capitation): Pagamento fixo por paciente/mês.
3. Pagamento por Pacote (Bundled Payments): Pagamento fixo por episódio de cuidado.
4. Pagamento por Desempenho (P4P): Bônus por metas de qualidade.
5. Diária Global: Valor fixo por dia de internação.
6. Salário: Remuneração fixa de profissionais em estruturas próprias.
7. Modelos Híbridos/Compartilhamento de Risco (Global Budget, Shared Savings): Combinação de métodos para incentivar a responsabilidade em saúde e o compartilhamento de risco.

Quais são os modelos de pagamento dos planos de saúde?

O modelo dominante nos planos de saúde é o fee for service. Contudo, as operadoras de saúde brasileiras estão em transição, buscando implementar modelos alternativos, como:

• Pagamento por Capitação;
• Pagamento por Pacote;
• Pagamento por Desempenho (P4P). 

Esses modelos são fundamentais para garantir a sustentabilidade e a qualidade da saúde suplementar, alinhando os interesses da operadora e do prestador aos desfechos em saúde do paciente.

Modelos de remuneração do mercado de saúde?

O mercado de saúde global e brasileiro está em um movimento de convergência para o Value-Based Healthcare. Além do fee for service, os modelos de remuneração por desfecho clínico mais aplicados incluem os contratos baseados em desfechos, os Pagamentos por Pacote e o P4P. 

O futuro aponta para a predominância de modelos híbridos de remuneração e o uso de contratos baseados em performance e risco ajustado, que garantem o foco na prevenção e na avaliação de desfechos em saúde.