Negociar contratos com operadoras de saúde vai muito além da assinatura de um documento. Envolve decisões que impactam diretamente a sustentabilidade da instituição, o reembolso médico, a definição da tabela de honorários e o acesso do paciente a uma rede bem estruturada. Por isso, saber como gestores de saúde devem negociar contratos com operadoras é uma competência estratégica.
A gestão de contratos exige domínio técnico, atenção às cláusulas contratuais e constante diálogo com a operadora para alinhar interesses. Neste conteúdo, você vai encontrar os principais pontos de atenção e as práticas mais recomendadas.
Também vai descobrir como um bom acordo pode melhorar a prestação de serviços, garantir um reembolso justo e fortalecer a relação entre prestadores e planos de saúde. Vamos aos detalhes?
O que considerar antes da negociação
Antes de iniciar qualquer negociação, o gestor precisa entender o cenário em que está inserido. A análise de mercado permite comparar os valores médios pagos pelas operadoras, ajudando a identificar se a proposta está dentro do esperado ou subvalorizada.
Já os tipos de contratos variam bastante — desde o credenciamento direto à contratação via pessoa jurídica, cooperativas ou parcerias com clínicas e hospitais — e cada modelo possui exigências e responsabilidades diferentes que devem ser consideradas.
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Principais cláusulas a serem analisadas
A tabela de remuneração, bem como os critérios de reajustes periódicos, precisa estar claramente definida no contrato para evitar perdas ao longo do tempo. É fundamental também verificar os prazos de pagamento e os critérios para glosas médicas, garantindo previsibilidade financeira e transparência nas recusas.
Além disso, o gestor deve observar as condições para descredenciamento e rescisão contratual, assim como cláusulas que tratam de carga horária, exclusividade ou limitações de atuação, que podem impactar diretamente a autonomia do profissional ou da instituição.
Atenção à legislação vigente
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) veda expressamente a seleção de riscos por parte das operadoras na contratação, atendimento ou exclusão de beneficiários — seja por idade, condição de saúde ou deficiência.
Essa proibição está detalhada na Súmula Normativa nº 27/2015 e no art. 14 da Lei nº 9.656/98, que também garante que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por esses motivos.
Nos contratos coletivos, cabe exclusivamente à empresa contratante solicitar exclusões de beneficiários, conforme prevê a RN nº 557/2022. Já a rescisão contratual unilateral só pode ocorrer em casos específicos, como fraude ou inadimplência, sempre com notificação prévia ao contratante. Durante internações, a assistência deve ser mantida até a alta hospitalar, mesmo em caso de encerramento do contrato.
A ANS também garante o direito à portabilidade de carências, previsto na RN nº 438/2018, permitindo ao beneficiário migrar para outro plano sem necessidade de cumprir novas carências, desde que o vínculo ainda esteja ativo.
Em qualquer situação, o beneficiário deve ser informado com clareza sobre seus direitos e prazos, conforme orientações disponíveis no site da Agência.
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Formalização contratual, faturamento e reajuste: o que a ANS exige
Além de analisar cláusulas contratuais com atenção, é indispensável garantir que o contrato esteja formalizado por escrito, conforme determina a Resolução Normativa nº 489/2022 da ANS. Caso a operadora ou o prestador não oficialize esse vínculo, a ANS pode aplicar penalidades.
O contrato deve conter cláusulas que deixem claro o objeto, os valores dos serviços, regras de reajuste anual, vigência, rescisão e todos os direitos e obrigações das partes envolvidas.
Outro ponto central está na rotina de faturamento e auditoria. O contrato precisa indicar os prazos para envio de faturas, prazos de contestação e resposta, além da obrigatoriedade de transparência nas justificativas. O prestador também deve ter acesso às rotinas de auditoria e às razões das glosas, desde que use o padrão TISS para envio das informações.
Já no que se refere ao reajuste da remuneração, a regra geral é que ele seja aplicado anualmente. A forma de reajuste pode ser livremente pactuada entre operadora e prestador — inclusive utilizando critérios de desempenho e qualidade —, mas não pode ser atrelada à sinistralidade ou reduzir valores nominais.
Quando houver cláusula de livre negociação e nenhuma das partes chegar a um acordo no prazo de 90 dias (a contar de 1º de janeiro), aplica-se o índice definido pela ANS (como o IPCA), conforme previsto na Resolução Normativa nº 503/2022.
Importante: a aplicação do índice da ANS só é válida para contratos escritos com cláusula de livre negociação como única forma de reajuste. No primeiro ano da norma, há exceção para contratos sem cláusula de reajuste ou não formalizados por escrito, desde que haja prestação de serviço há pelo menos 12 meses. A partir do segundo ano, apenas contratos escritos e com cláusula específica serão considerados elegíveis para esse índice.
Estratégias para uma negociação eficaz
Ao negociar, é importante apresentar dados que sustentem o pedido de melhores valores de reembolso. Estudos de mercado, comparativos com outras operadoras e indicadores de desempenho assistencial ajudam a demonstrar o valor do serviço prestado.
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Outra estratégia relevante é a união de profissionais por meio de associações, sindicatos e cooperativas, que fortalece o poder de barganha, padroniza reivindicações e dá mais representatividade aos prestadores na mesa de negociação.
Negociar contratos com operadoras é um processo que exige preparo, conhecimento técnico e atenção aos detalhes. Com uma boa gestão de contratos e estratégias bem definidas, os gestores conseguem firmar acordos sustentáveis, que valorizam o trabalho médico e garantem qualidade no atendimento aos beneficiários.
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