Em março de 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contabilizou quase 49,2 milhões de beneficiários em planos privados de assistência médica no Brasil, representando uma variação de 3,2% (ou acréscimo de 1,5 milhão de vínculos) na comparação com os 12 meses anteriores, segundo dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS). No contexto hospitalar, esse fato traz um impacto nada trivial para a auditoria de contas médicas, visto que um dos principais desafios das instituições de Saúde, há alguns bons anos, responde por um nome: glosa.
O volume de glosas médicas, que são os faturamentos recusados pelas operadoras de saúde, sofreu um aumento dramático em 2022, chegando ao montante de 11%, em média — o que, segundo a Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), representa um recorde histórico. Não é difícil visualizar, portanto, a problemática resultante da convergência entre o aumento do número de beneficiários em planos privados e do montante de glosa: tempo versus volume de dados para ser analisado. Assim, esbarramos em um importante gargalo para auditorias.
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"Hoje, 80% do trabalho de um auditor consiste em tarefas administrativas", afirma Luciane Mandia, consultora e palestrante em Auditoria em Saúde, fundadora da LRMG Realidade em Auditoria e Mestre em Informática em Saúde. A especialista ressalta que, com a grande demanda de trabalho, o profissional técnico acaba muitas vezes deixando análises mais criteriosas (e de maior valor para o hospital) em segundo plano.
Adicionalmente à dificuldade de priorização das análises estratégicas, vale ressaltar que as imprecisões na prestação de contas do hospital estão diretamente atreladas aos processos internos da instituição - erros de informações preenchidas majoritariamente por pessoas. Estudos apontam que mais de 90% das contas médicas, principalmente as hospitalares, possuem erros ou divergências.
As falhas humanas correm, por exemplo, diante da necessidade de realização rápida de um procedimento, que faça uso de recursos extras no atendimento - uma gaze, uma seringa, um medicamento. O problema, claro, não está no uso desses insumos, mas em não relatar a utilização dos mesmos. Logo, a somatória de "imprevistos" se transforma em um ponto cego na orquestração do cuidado com a saúde dentro de hospitais, e em uma consequente perda invisível para as instituições.
Essa dor da gestão hospitalar parte do princípio de que tal preocupação sequer deveria existir, já que pode ser resolvida com tecnologia. "O fato é que nenhum profissional, seja o enfermeiro, auditor ou outro colaborador da assistência, deveria ser responsável por lançar algo em conta. Isso é algo que já deveria acontecer de forma digital e automatizada", afirma Luciane.
A especialista ressalta, porém, que a automatização de processos, ainda assim, depende fortemente do fator humano, a partir da mudança de mentalidade e cultura. "Todos os hospitais hoje têm essa falha: não há uma instituição com todo o processo automatizado. Mas, mesmo se tivesse, ainda há pessoas que, em vez de solicitarem um insumo que não veio para o paciente, por exemplo, tiram-no 'da gaveta'", comenta ela. Trata-se, porém, de uma avaliação complexa, pois o tempo para tomada de decisão na saúde pode ser fatal.
Os gargalos podem ser resolvidos?
Se, quanto mais pessoas, maior a probabilidade de erro, o ideal é automatizar o máximo de tarefas repetitivas e operacionais? Como identificar os gargalos e implementar soluções que possam auxiliar a mitigá-los?
De acordo com a Dynamix, especializada no desenvolvimento de sistemas para a gestão de custos assistenciais, as dificuldades enfrentadas nas auditorias de contas médicas são, em geral, evitáveis. E mais do que isso: se bem resolvidas, podem contribuir para aumentar a eficiência dos processos internos e, consequentemente, promover maior qualidade à assistência.
A adoção de ferramentas tecnológicas pode trazer inteligência às tarefas realizadas por auditores. É o caso do Dr. Marvin, software criado pela Dynamix que utiliza a inteligência artificial e o conhecimento profundo de auditoria de contas médicas para automatizar tarefas e tornar o trabalho dos auditores humanos ainda mais estratégico.
