Dúvidas que têm aparecido durante as minhas palestras e eventos que participo, têm me chamado a atenção: Pagamento por Performance (P4P) e DRG são a mesma coisa? Nos projetos de avaliação de desempenho do corpo clínico que implantam, conflitam com a implantação do DRG?
No meu livro: Pagamento por Performance. O desafio de avaliar o desempenho no Brasil (Editora DOC.Content, 2015) explorei muito as questões conceituais destas siglas. Mas de antemão já deixo claro que são coisas diferentes, mas podem e devem ser complementares. O DRG poderá contribuir para gerar métricas para avaliação de desempenho e assim implantar modelos de P4P.
Desenvolvido por Fetter et al. e adotado pelo governo americano na década 80, o DRG (Diagnosis Related Groups) constitui um sistema de classificação de pacientes internados em hospitais que atendem casos agudos, ou seja, aqueles em que a média de permanência do paciente não ultrapassa 30 dias (PALMER, 1989).
Este sistema de classificação, relaciona os tipos de pacientes atendidos no hospital com os recursos consumidos durante o período de internação, categorizando pacientes semelhantes em suas características clínicas e no consumo de recursos (NORONHA, 1991).
O conceito de Pagamento por Performance que proponho no meu livro é o uso de incentivos para melhoria da qualidade da assistência nas suas principais dimensões: eficiência (processo e custo), efetividade (resultado), e centralidade no paciente (experiência do paciente com o cuidado recebido).
Para se ter uma ideia da complementariedade entre o DRG e o P4P é só acompanhar a mudança no modelo de remuneração nos Estados Unidos, país precursor do DRG. O P4P é a estratégica central do modelo implantado pelo Presidente Obama no Affordable Care Act iniciado em 2010. A Dra. Maureen Lewis, CEO da Aceso Global nos EUA, apresentou no III Simpósio sobre Pagamento por Performance no Brasil, no ano passado, as grandes tendências no modelo americano com relação a remuneração dos serviços de saúde. Neste ano de 2016, 85% do pagamento com base nos DRGs nos Estados Unidos serão vinculados às metas de qualidade ou valor e este percentual chegará a 90% a partir de 2018.
Ou seja, DRG é uma metodologia de organização das contas hospitalares em torno de um diagnóstico, algo como as AIHs no SUS, só que de forma mais bem estruturadas, já o P4P é algo complementar onde vincula a remuneração a melhoria de indicadores de qualidade. Nos nossos projetos de avaliação de desempenho do Corpo Clínico, utilizamos conceitos mais abrangentes na análise de indicadores e o DRG pode ser um gerador de alguns indicadores para um processo mais robusto de avaliação deste corpo clínico.
Vejam que o DRG não muda o conceito de remuneração por procedimento, ou seja, ainda se continua compensando a complexidade e o volume, só que de forma mais organizada reduzindo custos administrativos, minimizando o risco e focando a organização da conta em torno de um diagnóstico e não de uma conta aberta onde o processamento e análise tanto por parte de quem fatura como de quem paga é algo que beira a insanidade.
Mesmo nos EUA o DRG tem evoluído para modelos mais complexos de remuneração, como o pagamento por episódios ou, como vimos, a modelos híbridos associados à performance.
No entanto, o fenômeno que está acontecendo no Brasil é algo contramão do que ocorreu no mundo durante às implantações do DRG. No Brasil, os hospitais estão investindo para construírem os "seus" DRGs, mas sem “combinar com os russos”. Ou seja, num mercado normal, quem define a forma de pagamento é quem paga e não quem cobra! Esta iniciativa não é de todo ruim, pois permite organizar as contas hospitalares de forma mais inteligente e evoluir para novos modelos de remuneração. No entanto, se isso não for alinhado com o pagador e a própria ANS, o hospital terá dois trabalhos, o de gerar suas contas com base nos DRGs e ainda faturar as contas abertas como tradicionalmente faz.
O ideal seria que esta ação fosse feita em conjunto: pagador e prestador. Mais uma vez é de se lamentar a dissolução daquele Grupo de Trabalho na ANS onde se trabalhou duro entre 2010 e início de 2013 para rever o modelo de remuneração entre hospitais e operadoras. Na minha visão, se a discussão sobre o DRG tivesse começado com este GT, o caminho seria mais lógico, mais rápido e de mais baixo custo.
Mas independente disso, reitero a importância da inclusão de métricas de qualidade (não apenas o tempo de permanência, medida chave nos DRGs), mas outras métricas centradas no paciente. E que estas métricas sejam usadas para vincular incentivos, financeiros ou não, aos prestadores que entregarem uma saúde de mais valor ao paciente.
