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Os aspectos operacionais, financeiros e gerenciais de fraudes de OPME

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Como OPMEs são produtos de alto custo, logo, uma má gestão sobre eles pode impactar significativamente nos resultados financeiros de um hospital.

Recentemente veio à tona uma denúncia sobre um grupo que, de maneira criminosa, manipula cirurgias ou usa mais material do que o necessário para ganhar comissões de empresas fornecedoras de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). A máfia das próteses, como ficou conhecido o caso, envolve empresas que vendem próteses e oferecem dinheiro para que médicos usem os seus produtos. Segundo a reportagem, veiculada no Fantástico, em janeiro de 2015, esse mercado movimenta anualmente cerca de R$ 12 bilhões e há médicos que chegam a faturar até R$ 100 mil por procedimento no país.

Embora sejam os pacientes os verdadeiros prejudicados, muitas vezes pagando até com a vida, a prática prejudica muito a instituição de saúde por ter um grande impacto nos custos do sistema de saúde público e privado e gerar gastos significativos para governos, empresas, operadoras de saúde e seus usuários; as OPMEs são um dos principais fatores que contribuem para o aumento das mensalidades dos planos de saúde e, consequentemente, dos custos assistenciais.

Mas, no caso de um gestor, o impacto é brutal e alguns cuidados devem ser tomados para evitar fraudes. A primeira ação é avaliar tecnicamente a indicação do procedimento, do material e a quantidade antes de autorizar a cirurgia ou tratamento. A decisão deve ser calcada em critérios técnicos, por isso também é importante negociar com o médico ou profissional de saúde que fez a requisição. A contratação de uma auditoria técnica especializada para analisar a indicação cirúrgica baliza a decisão. Depois, a orientação é cotar preços com, no mínimo, 3 fornecedores regularizados na Anvisa.

Como são produtos de alto custo, logo, uma má gestão sobre eles pode impactar significativamente nos resultados financeiros de um hospital. Ter profissionais especialistas em cada área de atuação, divididos entre ortopedia, oncologia e cardiologia possibilita entender a real necessidade da cirurgia. Um bom banco de dados e uma lista de condutas combinados com uma comunicação intensa com o usuário é outro fator que mitiga os riscos de perdas financeiras e operacionais por conta das fraudes de OPMEs.

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