Com foco na segurança do paciente, o projeto Qualiti Hospitalar, realizado pelo HCor via PROADI-SUS – Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde, reduziu significativamente os erros relacionados a prescrição, dispensação e administração de medicamentos nos 12 hospitais do SUS acompanhados durante o triênio 2018-2020.
Os erros de medicação e eventos adversos relacionados a medicamentos estão entre as principais causas de danos associados à assistência à saúde. Estes podem aumentar o tempo de permanência dos pacientes em hospitais, o que está intimamente associado ao aumento de custos.
O Projeto Qualiti Hospitalar realizado em parceria com o Ministério da Saúde tem como objetivo apoiar os hospitais do SUS na implantação dos protocolos de segurança do paciente, utilizando a metodologia de Ciência da Melhoria, com o propósito de incorporar melhores práticas no processo medicamentoso. A meta do projeto era reduzir em 50% os erros relacionados a medicamentos até outubro de 2020.
A reunião de encerramento do projeto teve a participação de equipes dos 12 hospitais dos estados do Amapá, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul e Rondônia, além de representantes da Secretaria de Atenção Especializada em Saúde (SAES), do Ministério da Saúde. As equipes apresentaram os resultados alcançados e, por meio da metodologia, as instituições tiveram um excelente desempenho.
Os principais resultados foram:
- Redução de 65,6% nos erros de prescrição
- Redução de 42,4% nos erros de dispensação
- Redução de 72,7% nos erros de administração
- Redução de 78,1% nos erros de checagem
O projeto dá atenção especial ao protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, com foco nos medicamentos potencialmente perigosos. Também conhecidos como medicamentos de alta vigilância, são aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos ao paciente em decorrência de uma falha no processo de utilização, podendo ocasionar danos permanentes ou a morte.
O HCor apoiou as instituições do SUS na utilização da metodologia da Ciência da Melhoria, de modo que identificassem os processos frágeis, como poderiam melhorá-los utilizando como uma das ferramentas o PDSA (Plan, Do, Study e Act, no português: planejar, fazer, estudar os resultados e agir) e o Diagrama Direcionador (Diretriz das Melhores Práticas a serem adotadas).
“As estratégias incorporadas pelas instituições para a prevenção de erros envolvendo esses medicamentos incluem a padronização da sua prescrição, a adoção de medidas de segurança na sua identificação e armazenamento, adequações para sua dispensação e preparo seguros, limitação do acesso a esses medicamentos, acesso as informações sobre esses medicamentos para profissionais e pacientes e a utilização da dupla checagem do preparo a administração”, explica Cristiana Prandini, líder do projeto no HCor.
Sobre os resultados alcançados no triênio, Gizelda Monteiro, gerente do Laboratório de Implementação do Conhecimento em Saúde (LICS HCor), destaca a importância de um compromisso contínuo com a segurança do paciente. “Mesmo ao finalizar o projeto, tenho certeza que o envolvimento de todas as equipes e o conhecimento adquirido nesses três anos continuarão sendo de vital importância para as instituições participantes. Os resultados obtidos são motivadores, mas a assistência à saúde é um trabalho contínuo e deverá ser seguido para que, cada vez mais, resultados como esses sejam conquistados. Muito além de uma meta alcançada ou uma conquista para o HCor, esses resultados são uma vitória à saúde pública do país”.
