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Planos de saúde: remissão ou não remissão, eis a questão

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Venho abordando nos últimos textos alguns pontos de atenção nos contratos com planos de saúde. No artigo atual, gostaria de tratar do ambíguo termo remissão. A Lei 9656/98 trouxe um número enorme de garantias para a população que tem acesso à saúde suplementar. E, de uma forma ou de outra, através do ressarcimento ao SUS, trouxe também uma pequena participação da saúde privada no auxílio à rede pública.

Mas ao longo dos anos, acabou sofrendo com algumas interpretações equivocadas dadas pelo mercado a termos técnicos, como é o caso do plano referência. O plano referência, na lei 9656/98 é o plano básico, padrão enfermaria, com coberturas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas. Na realidade ele não delimita tamanho de rede de prestadores, nem tão pouco valores de reembolsos, por exemplo.

Mas nada confunde mais os beneficiários do que a remissão nos planos privados de assistência à saúde. A palavra remissão tem em sua essência a ação ou efeito de perdoar, de conceder o perdão; absolvição. Sentimento de compaixão ou de misericórdia; indulgência.

Na realidade, alguns planos de saúde, com o objetivo de atrair maior número de clientes, oferecem uma cláusula de remissão como benefício. Ou seja, na forma de concessão no ato da assinatura do contrato ou como um opcional.

O que normalmente diz esta cláusula: em caso de falecimento do titular, o cônjuge e seus dependentes adquirem o direito de permanência no plano de saúde sem a necessidade de pagamento das mensalidades, por períodos que variam de 03 a 05 anos, dependendo do contrato e da operadora.

Mas fica a pergunta: a remissão é apenas um opcional ou é obrigatória na lei?

Para responder, vamos recorrer à Resolução Normativa 279, que em seus artigos 30 (demitidos) e 31 (aposentados) afirma ser a remissão obrigatória nesses dois casos.

Como exemplo, podemos citar um funcionário de um plano empresarial contributário, ou seja, aquele que paga parte do plano, em que sua contribuição e a da empresa formam o prêmio total a ser pago. Este funcionário foi demitido. Neste momento é verificado o tempo de contribuição e será avaliado, então, o tempo em que ele pode permanecer como demitido, pagando integralmente este plano inclusive o de seus familiares.

Suponhamos que este funcionário teve como direito a permanência por 24 meses, tempo máximo permitido, e com 6 meses veio a falecer. Neste caso, somente neste caso, um dos dependentes assume a posição de titular, mas os prêmios não lhe são perdoados, ou seja, a remissão neste caso, significa que ele não será excluído automaticamente e sim terá o direito de permanecer no plano pelo tempo que falta ser cumprido. Mas atenção, aqui está a grande diferença: ele continuará pagando o prêmio integralmente. Logo este não será perdoado, como quer dizer a palavra remissão.

Esta é uma grande confusão feita pelo pessoal da área comercial, pois entendem a palavra como perdão total e não observam se o direito adquirido é um opcional da apólice ou a parte da Resolução que fala sobre o tema.

Muito cuidado para que não haja confusões; muitas vezes determinadas regras não ficam claras. Fica aqui a sugestão: leia o contrato e entenda o que está sendo comprado, quais são seus direitos e seus deveres. Desta forma não há como ter dúvidas ou surpresas futuras.

Sobre o autor

Charles Lopes é formado em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica e sócio-diretor da B2 Saúde & Bem-Estar, consultoria presente no mercado de seguros há mais de 20 anos que é especializada em gerenciar o relacionamento das empresas com os planos de saúde.

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