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OPME: como a tecnologia ajuda a evitar fraudes

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De suprimentos a finanças, TI promove rastreamentos, padronização e controles que estimulam a boa gestão de OPME

As órteses, próteses e materiais especiais (OPME) respondem, hoje, por 20% do total de recursos dispendidos em internações e 10% do sinistro das operadoras. Por isso, requerem boa gestão e muita atenção dos responsáveis pelas fFinanças em toda a cadeia de saúde.

Para evitar abusos, como os que foram amplamente divulgados pela mídia no ano passado, um projeto de lei tramita no Senado (PLS 17/2015), estipulando multa para médicos que receberem comissão pela prescrição ou compra de OPME (três vezes o valor recebido), para o estabelecimento de saúde (dez vezes o valor recebido) e para quem vende os materiais e, potencialmente, paga as comissões, no valor de 15 vezes o total pago.

Com mais regras e obstáculos para racionalizar o uso desses dispositivos, cabe aos hospitais organizar seus processos e controles para evitar desvios, fraudes e glosas. Ferramentas de tecnologia, como os ERPs e prontuários eletrônicos, são aliados em áreas como:

1) Suprimentos – ao permitir o rastreamento da OPME, do estoque ao ponto de uso, o que evita desvios;

2) Compras – ao ajudar a manter os estoques em níveis adequados, promover o planejamento das aquisições ou das solicitações de consignação, o que facilita as negociações;

3) Gestão clínica – com soluções compartilhadas que facilitem a padronização dos procedimentos nos hospitais e a autorização nas operadoras, aumentando a segurança do paciente e o bom uso dos recursos;

4) Inteligência clínica – ao auxiliar o médico, com medicina baseada em evidências, a buscar as melhores práticas para o uso dos materiais especiais em um determinado paciente e evitando fraudes relacionadas à má indicação de procedimentos com o intuito de obter vantagem financeira;

5) Gestão financeira – ao informar, na conta médica, se o procedimento e a OPME são cobertos ou não pelo SUS ou pelo plano de saúde, evitando glosas.

A tecnologia, especialmente os sistemas de gestão, utilizada junto a uma equipe especializada multidisciplinar, bem treinada nas rotinas administrativas e técnicas relacionadas às OPMEs, e um relacionamento transparente entre prestadores de serviços e fontes pagadoras, são os pilares para o uso sustentável desses recursos.

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