Escrevo para compartilhar com os leitores do Saúde Web algumas recentes publicações e a partir delas proponho reflexões.
Na edição de fevereiro de 2012 de Health Services Research, há publicação intitulada 'Is patient safety improving? National trends in patient safety indicators: 1998-2007'. Buscaram avaliar se qualidade e segurança vêm melhorando nos Estados Unidos.
Desta vez a partir de uma grande base de dados (apresentei um estudo menor com resultados semelhantes em postagem anterior) e avaliando o comportamento de qualidade e segurança se utilizando dos indicadores PSIs (patient safety indicators), propostos pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) como forma de monitorar eventos adversos em tese preveníveis, os autores publicaram o primeiro estudo norte-americano nacional a observar tendências da última década.
Apesar das limitações do trabalho, os dados mais uma vez ilustram a complexidade do tema Segurança do Paciente e como não há espaço para fórmulas milagrosas neste cenário. Houve piora em questões importantes, como prevenção de tromboembolismo venoso, úlcera de decúbito e sepse pós-operatória (pioraram 7 dos 20 indicadores avaliados). Houve diminuição da incidência de alguns eventos, como pneumotórax iatrogênico e impossibilidade momentânea de prevenir deterioração clínica maior (como parada cardiorrespiratória) em pacientes pré-selecionados e com gravidade (ou risco significativo de agravamento) - provavelmente muitas vezes já pagando o preço de complicações potencialmente evitáveis. Os achados positivos não empolgam, apesar da significância estatística. Seis dos 20 indicadores não sofreram modificações durante o período avaliado. Conclusão dos autores: "os resultados indicam oportunidades tanto para melhorias quanto para eliminação de algumas estratégias atuais".
Pneumotórax iatrogênico é um evento bem menos freqüente do que muitos onde a tendência foi de piora; a solução aparentemente mais eficaz para este problema requer um processo de implantação e capacitação bastante oneroso, não somente financeiramente (disseminação de punção guiada por ecografia). Em relação à diminuição de failure to rescue, pode ter sido por: 1) melhor seleção de candidatos a ressuscitação (seria tão bom se fosse verdade...); 2) crescimento dos hospitalistas (há dados na literatura que explicam 1 por 2); 3) melhor relação de enfermeiras por leitos. Ou talvez em função dos Times de Resposta Rápida, cujos resultados maiores são ainda mais questionáveis, além do altíssimo custo que podem agregar.
O que mais chamou-me a atenção lendo o trabalho foi a enorme validade potencial de identificarmos melhor áreas para melhorias e poder focar. Lembro bem dos conselhos de Gregory Maynard, diretor do Programa de Medicina Hospitalar da Universidade de San Diego e vice-presidente do SHM Center for Healthcare Improvement and Innovation: "para fazer bem quality improvement: pouca coisa por vez". Muito diferente de "corrida maluca" pela qualidade e segurança.
Outra publicação recente e bastante provocativa é Toward Improving Patient Safety Through Voluntary Peer-to-Peer Assessment. Assinada por nada menos do que Peter Pronovost e no American Journal of Medical Quality de dezembro, traz mais uma sugestão para o problema dos erros na assistência a saúde.
"Apesar de considerável dedicação de recursos e pressões, segurança do paciente melhorou meramente 1% entre 2000 e 2005", citando a AHRQ como referência. A partir disto, os autores questionam a validade do trabalho tradicionalmente desempenhado por nossas gerências de risco, através de análises retrospectivas de eventos adversos. Comentam então que os resultados pouco entusiasmantes no setor saúde contrastam com aqueles observados na indústria nuclear, onde implantaram ferramenta P2P (voluntary and proactive peer-to-peer assessment program to improve plant safety and reliability), com resultados animadores desde 1991, a partir de quando estes esforços se tornaram globais, restanto "apenas" a recente tragédia da usina nuclear japonesa de Fukushima de lá para cá (ler sobre ela no link é interessante). O modelo proposto é bastante complexo, apresenta significativas barreiras, mas tudo isto só serve para reforçar o que no fundo todos sabemos: segurança do paciente ainda é um projeto bastante inacabado.
Pronovost e os demais autores caracterizam bem as diferenças do ideal daquilo que fizemos hoje na Saúde. Na teoria, "system approach" e uma "cultura justa"; na prática, uma atmosfera de julgamento e medo. "Apesar de revisões externas por agentes reguladores e acreditadoras serem necessárias e importantes, provavelmente não irão determinar ganhos substanciais em segurança do paciente", afirmam. "Não são vistas como educativas e podem atrapalhar os hospitais na identificação dos erros e no processo de aprender com eles". Provavelmente estas limitações sequer sejam problema do método em si, que intrinsecamente só pode ser eficaz, mas de sua aplicação no mundo real, onde nem sempre a eficácia se traduz em efetividade.
Queridos leitores, há ainda um longo caminho pela frente... Muitas vezes Saúde Web reproduz nossos textos se utilizando da expressão "para o especialista, ...". Neste campo da segurança do paciente acho que serei por muitos anos um estudante. E isto me fascina, ao invés de desanimar! E podem, sem problemas, escrever "para o aprendiz, ...".
O desafio é deixarmos um sistema de saúde mais seguro para as próximas gerações. E já estou reservando a segunda edição do livro de Robert Wachter, Understanding Patient Safety, a ser lançada em junho de 2012 e já a venda na web.
