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Os erros nos hospitais estão lá, esperando que nós os encontremos ou que eles nos encontrem!

Recentemente um paciente que atendi foi para a unidade de terapia intensiva. Um breve

análise evidenciou que:

- Simplesmente não previ a evolução desfavorável;

- Escore de sistema de resposta rápida existente na casa não

captou o paciente em questão. Por falso negativo mesmo! Não era caso de alteração existente e não valorizada;

- Estamos com problemas em cultura de segurança.

Detalho um pouco melhor:

Avaliei o paciente na véspera da admissão em unidade de

terapia intensiva tendo feito episódios hipotensivos. Interpretei como

desidratação apenas. Possivelmente tratava-se já de outra coisa então oculta. No dia em que o doente foi para a UTI, o avaliei duas vezes.

Na primeira não valorizei tosse. Já apresentava história de tosse. Mas havia

alterado padrão. Na segunda, o reavaliei com alguns exames, cheguei a

considerar que estivesse com uma traqueíte, mas sequer prescrevi antibiótico.

Algumas horas depois, estava na UTI. Aspirado por fisioterapeuta, percebeu-se

secreção purulenta. No intervalo entre minha última avaliação na enfermaria e a admissão na UTI, fez febre duas vezes. Mais um caso de infecção diagnosticada tardiamente!

Diagnosticada apenas na unidade de terapia intensiva!

A crítica lá correu solta: “como pôde não ver o óbvio”?

Declarações em meio a outros profissionais da saúde e até familiares que

transitavam pela unidade...

O fato é que, e sem entrar nos méritos, falhei. Naquele dia

voltei ao hospital envergonhado, fui avaliar pela terceira vez o paciente, e

não precisava de nada ou ninguém para sentir-me assim, além de triste e algo irritado. Analisando retrospectivamente, tudo estava claro como água de

rocha...

Voltemos ao ponto de partida:

- Simplesmente não identifiquei o risco e a gravidade. Mas feliz aqueles

que sabem que isto ocorre, e não somente com os outros. Outro fato é que a soma

das autoimagens dos médicos não bate com as estatísticas dos erros que

cometemos.

Por que foi que cegámos, Não sei, talvez um dia se chegue a

conhecer a razão, Queres que te diga o que penso, Diz, Penso que não cegámos,

penso que estamos cegos, Cegos que vêem, Cegos que, vendo, não vêem. SARAMAGO,

José. Ensaio sobre a cegueira.

 - Escores de sistema de resposta rápida não são soluções

mágicas que elegem candidatos ideias para beneficiarem-se de cuidados

intensivos, bem como eliminam chance de deterioração clínica imediata naqueles

que pontuam menos. Mais sobre SRR’s leia aqui.

- A fragilidade em cultura de segurança tem íntima relação justamente

com o imenso número de profissionais infalíveis que andam por aí, um outro tipo

de cego... E representa o paradoxo atual do brasileiro: cada um de nós,

individualmente ou em grupos, tem a crença de estar muito acima de tudo que nos cerca. “É muita corrupção!” “E como pôde não ver o óbvio?” Ninguém aceita,

ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua. O problema é que, ao mesmo tempo, o

resultado de todos nós juntos é precisamente tudo o que aí está, na Saúde o que o Relatório do Institute of Medicine já escancarou há mais de 15 anos. Estamos

muito aquém da somatória das nossas autoimagens individuais ou corporativas. E

só tem a melhorar quem é capaz de reconhecer! Aliás, esta "capacidade" deveria ser a base do moderno movimento de segurança do paciente.

* histórias aqui relatadas não necessariamente são reais, devendo servir apenas para debates e discussões. 

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