Por volta de 1816, o jovem médico francês René-Théophile-Hyacinthe Laënnec tinha de examinar uma jovem reclamando de problemas respiratórios. Na época, médicos auscultavam apoiando o ouvido contra o peito do paciente. Mas a paciente de Laënnec tinha uma “inconveniente massa de tecido adiposo” e ele achou imprópria a investigação tradicional. Curioso, enrolou um pedaço de papel em tubo, colocou a orelha numa ponta e outra no peito da paciente. O efeito foi hipnótico: “percebi a ação do coração de maneira muito mais clara e distinta, como nunca antes havia percebido", explicou Laënnec, que desenhou pessoalmente o modelo original do estetoscópio: um tubo oco de madeira com 3,5 cm de diâmetro e 25 cm de comprimento (monoaural). Com um nome derivado do grego (stethos: tórax; skopein: ver), o instrumento substituiu a prática da ausculta torácica até então vigente, sendo encorpado depois por dutos em borracha (binaurais) e mudando definitivamente a história da medicina. Em 1819, Laënnec publicou “De l'auscultation médiate”, estabelecendo o primeiro ‘discurso sobre a variedade de sons cardíacos e pulmonares’ ouvidos através do estetoscópio. Em 1822, foi nomeado presidente do Collège de France, em 1823 tornou-se titular da Académie Nationale de Médecine e em 1824 foi agraciado com a Legião de Honra francesa. Morreu aos 45 anos de tuberculose, a mesma doença que ele ajudou a elucidar com sua estupenda invenção.
Mas a resistência médica às inovações, que ainda hoje conta com uma legião de seguidores, já estava presenta na época. Embora fosse uma invenção simples e brilhante (até adequada à etiqueta da época), levou um bom tempo e esforço até que a comunidade médica aceitasse o estetoscópio e o utilizasse amplamente. O célebre médico inglês John Forbes escreveu em 1821 sobre a invenção do estetoscópio: “... Por experiencia própria, não tenho qualquer dúvida de seu valor, que será reconhecido como uma das maiores descobertas da medicina. Não obstante, estou extremamente duvidoso sobre seu uso, porque sua aplicação requer muito tempo e causa muitos transtornos tanto para o paciente quanto para o médico. Também sou cético porque seu estilo é estranho e oposto a todos os nossos hábitos e associações”. Em 2021, dois séculos depois, dúzias de estetoscópios eletrônicos são ofertados no mercado, mas a resistência ao uso digital ainda demarca a comunidade médica.
Hoje, um digital stethoscope do tamanho da palma da mão, transmite o som do paciente para um smartphone, computador ou headset (USB ou Bluetooth), sendo conectado a plataformas de telemedicina e vídeo-consulta. Um simples aplicativo (Thinklabs) acompanha a coleta de áudio e gera formas de onda para uso visual. Passaram a ser mais usados na Covid-19 por inúmeros motivos: (1) distanciamento e proteção dos médicos ao contágio; (2) pacientes podem estar conectados a equipamentos barulhentos (ventilador, por exemplo), ou o médico pode estar usando EPIs, que abafam o som e dificultam a identificação correta do áudio pulmonar; (3) podem ser utilizados à distância, mesmo com o profissional de saúde não estando no point of care; (4) fazem leituras extremamente qualificadas e sensíveis; (5) o áudio pode ser arquivado no prontuário do paciente, ou enviado a outro médico para uma segunda opinião; etc. “Evitei usar estetoscópios tradicionais com pacientes pandêmicos porque não importa o quanto você tente limpá-los, existe o medo persistente de que você possa ser o único a transmitir a Covid a um paciente sem Covid”, diz o Dr. Shanon T. Peter, do VA Greater Los Angeles Healthcare System.
Os benefícios da proteção dos estetoscópios digitais ficaram mais evidentes em 2014, durante a crise do Ebola. Os devices (kits) foram enviados as equipes médicas na África, sendo essenciais para cuidar dos pacientes e evitar a contaminação viral. Em fevereiro de 2020, depois que 15 passageiros americanos ficaram presos a bordo do navio de cruzeiro Diamond Princess, com mais de 700 casos de Covid-19, foram enviadas várias unidades de estetoscópios eletrônicos para conter a contaminação das equipes de biocontenção. A tecnologia também foi implantada no St. Jude Children's Research Hospital, cujos pacientes recebem o device e fornecem informações vitais de suas residenciais. As famílias recebem um iPad com um estetoscópio digital, que permite a um cuidador (ou o próprio paciente) coletar leituras durante a teleconsulta. Eles conectam o dispositivo e o guiam pelas partes apropriadas do corpo, sendo monitorados à distância pelo médico.
Na Índia, um estetoscópio digital chamado AyuSynk pode ser conectado a qualquer estetoscópio convencional, ampliando os sons do tórax e enviando o áudio para médicos remotos. Já o Feelix, aprovado pela FDA, suprime automaticamente os ‘ruídos de fundo’ para que sons corporais sejam nítidos. Projetado pela Sonavi Labs e por James West, professor da Universidade Johns Hopkins, o device estetoscópico passou a ser um ‘norte’, principalmente em tempos de Covid-19. “Você pode falar ou tossir neste estetoscópio e ele lhe dirá imediatamente se o indivíduo está contaminado”, diz West. Além disso, explica ele: “o estetoscópio é mais fácil, rápido, não descartável e não invasivo em comparação aos testes para Covid-19”. O Feelix possui um algoritmo que pode detectar a pneumonia em bebês com precisão comparável aos médicos. O 3M Littmann Core, desenvolvido pela 3M em conjunto com a Eko (também aprovado pela FDA), alterna entre a audição analógica e a digital, amplificando o som para que o médico possa ouvir no volume que lhe convier. A tecnologia ‘tunable diaphragm’, embarcada no dispositivo da 3M, permite ouvir sons de diferentes frequências simplesmente ajustando a pressão do auscultador. Com uma leve pressão emergem os sons de baixa frequência; pressionando um pouco mais aparece o áudio de frequência mais alta.
A ausculta cardiopulmonar é uma técnica em que a confiabilidade interpretativa é alcançada somente após um exercício clínico longo, paciente e cuidadoso: a auscultação só é alcançada após centenas ou milhares de vezes, sendo depois memorizada. “O valor do estetoscópio para a prática clínica é limitado pela variabilidade e subjetividade na interpretação dos sons pulmonares”, descreve o estudo “Computerized Lung Sound Screening for Pediatric Auscultation in Noisy Field Environments”, de 2018. A presença do ruído de fundo afeta a qualidade das auscultações pulmonares e pode mascarar a presença de anormalidades no sinal percebido, explica o estudo. Quando o trato médico é realizado em ambientes com proteção acústica, ou distante da sonoridade caótica dos centros urbanos, menor o risco da imprecisão diagnóstica. Nesse sentido, crescem as ofertas de devices menos ortodoxos, como o Stemoscope, um dispositivo sem fio, sem dutos (tubeless), alimentado por um aplicativo que permite avaliar a sonoridade do corpo humano; ou ainda a linha de estetoscópios digitais Thinklabs One, capaz de suportar com assertividade o diagnóstico remoto.
Na primavera do ‘healthcare-consumers’, surgem outras ferramentas menos precisas, mas não menos interessantes. Recém-lançado no CES 2021, o HealthyU™ é um device inteligente de monitoramento remoto, sendo uma resposta aos desafios contínuos em Telehealth. Registrado na FDA (julho de 2020) como um Estetoscópio Eletrônico, Fonocardiógrafo e Eletrocardiógrafo, trata-se de um equipamento domiciliar, mas reverenciado por suas múltiplas funcionalidades: ECG (7 derivações), sons cardíacos com análise de sopro, sons pulmonares, frequência cardíaca, oximetria de pulso e frequência respiratória. Certamente que ainda não é uma ferramenta médico-profissional, mas indica a direção que a auscultação cardiopulmonar seguirá. Outro bom exemplo é o eKuore, uma preciosidade digital que traria deleite a Laënnec.
Em 1963, o médico cardiovascular canadense Harold Nathan Segall (1897–1990) levantou a hipótese de que em 2016, após 200 anos de uso clínico, o estetoscópio clássico se tornaria obsoleto e seria substituído por novos sistemas eletrônicos. Faltou pouco para sua previsão ser comprovada. Vários trabalhos têm mostrado que as habilidades atuais do exame físico, especialmente a ausculta cardíaca, são surpreendentemente inadequadas, com repercussões significativas na (1) segurança do paciente, na (2) tomada de decisão médica e na (3) boa relação custo-benefício, conforme explica o estudo “The First 200 Years of Cardiac Auscultation and Future Perspectives”, publicado em 2019 por pesquisadores da Università del Salento, Lecce (Itália). Nesse sentido, há um declínio global da proficiência geral do diagnóstico físico, conforme mostrado em outro trabalho: residentes de medicina nos EUA, Canadá e Inglaterra tiveram avaliação correta de ausculta em apenas 22%, 26% e 20% dos pacientes, respectivamente. Assim, é muito provável que ferramentas digitais como a ultrassonografia portátil, o estetoscópio digital e a fonocardiografia inteligente sejam os substitutos dos ‘estetoscópios tradicionais’. Depois de 200 anos, é hora de comemorar a sua introdução na medicina, abrindo espaço para aceitar com elegância e respeito a sua obsolescência.
Guilherme S. Hummel
Coordenador Científico – HIMSS Hospitalar Forum
eHealth Mentor Institute (EMI) - Head Mentor
