Julieta, 67 anos, consulta um médico de sua Seguradora. Após algumas investigações, ele a encaminha a um especialista pois percebe evidências oncológicas. A consulta com o especialista conveniado é agendada para três semanas, mas angustiada com a demora ela decide marcar uma consulta particular para o dia seguinte. Não tendo acesso a seus registros do primeiro médico, o outro especialista repete a coleta de sangue e a tomografia. Ela paga adiantado pelos exames e solicita a seguradora o ressarcimento, sendo informada que a resposta virá em 2 semanas (seu reembolso veio na quinta semana). Quando os testes confirmam seus medos, a mastectomia é agendada para dali a 37 dias. Um dia antes, o anestesista está preocupado com sua condição cardíaca, mas a equipe cirúrgica está indisponível naquele dia e o software utilizado no Centro Cirúrgico não é totalmente compatível com o do próprio hospital, gerando, portanto, a necessidade de vários envios avulsos. Com a ‘‘papelada” no lugar certo, a operação ocorre no 39º. dia após o diagnóstico. Julieta é cobrada por uma série de procedimentos que a seguradora contesta serem necessários. Ela está sem dinheiro, mas feliz por seu tumor ter sido removido. Duas semanas após o procedimento, ela tem uma infecção, sendo atendida no Pronto-Atendimento, que, claro, não tem seus registros pretéritos. O médico de admissão prescreve antibióticos, mas como Julieta é alérgica (e não lembrou de avisar) tem febre, muito desconforto, requerendo cuidados urgentes e intensivos. Três meses após a ocorrência acima (real, com nome fictício), Julieta passa bem. Vendeu o carro, pediu empréstimo a família e teve de voltar a trabalhar.
Nenhuma das pessoas que a atendeu teve má vontade ou indiferença, pelo contrário, todos os profissionais foram super atenciosos. Os problemas informacionais, financeiros e de atrasos que Julieta enfrentou, similares aos de milhões de pacientes, não ocorreram devido as pessoas da Cadeia de Saúde, mas devido a crescente “desinteroperabilidade-entrópica” dos sistemas que a controlam. Entropia é uma grandeza associada a aleatoriedade, a dispersão de energia e a "desordem" de um sistema. Interoperabilidade refere-se a propriedade de um sistema de informação se integrar a outros. Julieta conheceu de perto a desordem de uma cadeia de serviços onde os mesmos se interdependem, mas não se interconectam. A entropia é a entidade física que rege a ‘segunda lei da termodinâmica’, a qual estabelece que quanto mais os processos forem espontâneos, isolados e aleatórios maior será a desordenação energética. Para neutralizá-la, é necessário adicionar cada vez mais energia ($$).
Um apêndice que apoia e comprova a entropia e a desinteroperabilidade dos Sistemas de Saúde está na máxima: “quanto mais uma mensagem é repetida mais ela perde informação”. A entropia se alimenta da redundância e da repetição ilimitada de mensagens sem qualquer correlação com o dado inicial. A informação vai se desconfigurando a partir do momento em que precisa ser explicada a cada um dos mensageiros. Como escreveu o pesquisador alemão James Gleick em sua obra “The Information: A History, a Theory, a Flood” (2011): “quanto mais redundante é a mensagem, menos informação ela contém” (pag. 138). Quando um médico escreve um diagnóstico, ele gera uma informação. Quando ela é repassada a dezenas de outros agentes sem qualquer compromisso com a escrita original, sendo resumida, reescrita ou ponderada oralmente fora do escopo inicial, ela promove a entropia. Isso significa que partes do sistema perdem a sua integridade e fazem com que ele se decomponha, perca energia e se degenere. Nas palavras do professor Idalberto Chiavenato: “À medida que aumenta a informação, diminui a entropia, pois a informação é a base da configuração e da ordem. A negentropia (contrário de entropia) utiliza a informação como meio ou instrumento de ordenação do sistema. Ela é o reverso da segunda lei da termodinâmica, ou seja, o suprimento de informação regular repõe as perdas, integra as pessoas e organiza o sistema”. Não há sentido em diagnosticar em 3 dias uma enfermidade oncológica grave e levar 70 para extirpá-la.
Nessa direção, e com essa missão, surgiu a Tecnologia Blockchain. Quando no final do século passado as tentativas de interoperar sistemas prometia muito e entregava pouco, grandes provedores de software, como a IBM, cunharam o modelo de “cadeia de blocos”, que hoje abriga e protege quase toda a cadeia de serviços financeiros (incluindo todo o ecossistema de crytomoedas), sem falar nos bilhões de gamers que comandam seus consoles e smartphones na indústria de jogos eletrônicos, hoje, impensável sem blockchain. No meio da queda das criptomoedas nas últimas semanas de maio/2022, o The New York Times publicou: “Muito além das cryptomoedas, a tecnologia Blockchain veio para ficar! Pode ser tão transformadora quanto as inovações da internet, das quais os humanos dependem diariamente. Com Blockchain, é possível ver um futuro em que os humanos olharão para o destino de todos os impostos pagos, e onde a corrupção dos governos será impossível”.
Agora essa tecnologia chega à Saúde, com impulso só comparável a entrada do setor na “computação em nuvem”. Se hoje você ouve falar que “tudo está em nuvem”, amanhã ouvirá que tudo está em “blockchain”. Entender as derivações dessa tecnologia será tão importante para um médico como foi aos 7 anos ele entender a diferença entre somar e multiplicar. Hoje, você não precisa mais entender por que 2+3=5 e 2x3=6. Isso está encravado em sua mente como definitivo. Você não pensa mais sobre essas operações, simplesmente porque seu modo cognitivo automatiza todas as transações ou situações em que essas operações são necessárias. Com a tecnologia blockchain ocorrerá o mesmo: em breve não falaremos mais dela, sequer saberemos como elas entraram em nossa vida. A única coisa que o médico terá certeza é que blockchain será a garantia de que seu serviço está sendo validado, remunerado e nunca esquecido. Um estudante que esteja adentrando a Faculdade de Medicina em 2022 vai conviver com blockchain (com qualquer nomenclatura que venha a ter no futuro) como convive com um estetoscópio (com qualquer tecnologia digital que contenha no futuro). Médicos e blockchain serão inerentes, intrínsecos e dependentes.
Blockchain é um sistema que registra informações que precisam ser protegidas. Protegidas de quê, você perguntaria? De tudo o que tentar enganar, obstruir ou obstaculizar o Sistema, seja este um prontuário eletrônico, uma prescrição farmacológica, um laudo diagnóstico, um medical-trial, uma pesquisa randomizada e tudo o mais que considere a possibilidade de causar dano ao contexto médico-assistencial. O que blockchain traz de útil para o setor de Saúde? Exemplos: (1) Rastreamento de registros de forma imutável e transparente, sem que nenhuma parte tenha poder assimétrico sobre os dados; (2) Acesso e transferência de dados entre as várias partes, criando uma fonte comum de “verdade”; (3) Gerenciamento de identidades e permissões para autenticação e verificação, incluindo a capacidade de checar atributos de identidade sem divulgar informações confidenciais; (4) Habilitação em tempo real da movimentação de mercadorias, serviços e demais ativos; (5) Habilitação de pagamentos e transações dentro da cadeia de saúde com a velocidade de um Pix; e muitos outros benefícios.
A tecnologia interoperável de blockchain tornará difícil (se não, impossível) alterar dados conforme são registrados, isso inclui todas as transações que nele são armazenadas e distribuídas para as redes (com milhares ou milhões de computadores). Também é descentralizado, o que significa que não é gerenciado por uma única entidade, mas por todos os participantes. No fundo, ele não deixa de ser um “banco de dados”, ou um conjunto de “containers de informação” ligados em rede, o que permite uma trilha de auditoria automática e constante. Por analogia, imagine um ‘cofre de banco’ no qual há fileiras de caixas sem rótulos. Cada caixa tem uma fachada de vidro, permitindo que todos vejam o seu conteúdo. No entanto, eles não podem acessá-lo. Um indivíduo só abre a caixa se tiver uma chave feita exclusivamente para aquela caixa. Ainda assim, mesmo que tenha a chave, a caixa em si não pertence a ele, tendo tão somente acesso ao seu conteúdo sem poder alterá-lo ou violá-lo.
Como sua empresa, ou sua cidade, ou seu sistema se enlaça ao blockchain? Pense numa “composição ferroviária”, onde cada vagão tem um papel e a locomotiva é o elemento principal. Cada vagão é um componente do sistema blockchainizado e a locomotiva é o provedor da tecnologia blockchain. Para tanto, os “vagões” dessa composição (códigos) são desenvolvidos com uma linguagem de programação compatível com blockchain, como, por exemplo, a Solidity, orientada a objetos e disponível para a implementação dos “smart contracts”, que são o “pulo do gato” das estruturas de blockchain. Na sequência, o desenvolvedor precisa de outros componentes (vagões) para “amarrar” o seu projeto, como, por exemplo, um “identificador de profissionais de saúde”, ou seja, uma aplicação/componente que controla com total segurança e privacidade os envolvidos em sua cadeia de blocos. Depois busca um componente capaz de “gerar as funções do contrato”; depois um que “gerencie as carteiras” (Metamask, por exemplo); depois um componente de “criação de senhas”; na sequencia outro, que, por exemplo, “suporte testes e pipelines dos ativos” (trufle), como o Ganache... E assim vai componentizando o projeto até, finalmente, compilar e ‘acoplar’ sua aplicação a um “provedor master de blockchain” (sua locomotiva). Empresas como Akiri, BurstIQ, Factom e Guardtime são geradoras de infraestrutura tecnológica (componentes) para a construção de plataformas blockchain, tendo inúmeros projetos no setor de saúde. Seu trabalho é prover os vagões, ensinar como configurar os trilhos e conectar tudo as locomotivas blockchain.
A composição MediLedger, por exemplo, é uma aplicação blockchain que permite as empresas da cadeia de fornecimento de medicamentos-controlados verificar a sua autenticidade, bem como datas de validade e outras informações importantes. A FarmaTrust, faz o mesmo, mas fornece notificações automatizadas de aplicação da lei, quando detecta um problema, sendo um ‘vasculhador’ de produtos farmacêuticos falsificados. Mas são médicos e pacientes os maiores beneficiários das plataformas de blockchain na saúde (também chamadas de Healthchain). Nessa direção, atua a Blockpharma, cujo app de smartphone permite que o consumidor verifique instantaneamente a autenticidade da caixa de medicamento que está comprando. O estudo “Patients’, pharmacists’, and prescribers’ attitude toward using blockchain and machine learning in a proposed ePrescription system: online survey”, publicado em Janeiro de 2022 (Jama) por pesquisadores do Canadá, mostrou que num levantamento com 284 pacientes, 39 respondentes no grupo farmacêutico e 27 respondentes-médicos, a grande maioria dos entrevistados (em todos os grupos) teve uma atitude positiva em relação à segurança e privacidade do sistema blockchain sugerido, com aprovação de 72% no grupo de pacientes, 70% do grupo farmacêutico e 73% dos médicos.
A “coordenação médica dos cuidados em saúde”, onde médicos se integram para atender as demandas cruzadas (o caso de Julieta, por exemplo), ainda é um desastre, principalmente no Brasil. O motivo é simples: o paciente continua fora do centro, estacionado nas periferias da coordenação, com cada profissional seguindo seus próprios protocolos, orientações e até hábitos, sem falar no contexto de competitividade entre eles. Médicos ainda se comunicam por fax, whatsApp, email, ou ligações telefônicas esparsas, sem contar as conversas de corredor. Nos EUA, um em cada três pacientes (33%) é encaminhado a um especialista anualmente, sendo que do total de atendimentos ambulatoriais aproximadamente 50% são provenientes de encaminhamentos. A mesma pesquisa mostra que 70% dos especialistas classificam a informação que recebem de outros médicos como regular ou ruim. Nos serviços públicos de saúde, essa ciranda de encontros e desencontros depende muito mais do interesse e acompanhamento do paciente do que dos protocolos de coordenação de cuidados.
Blockchain será definitivo para reorganizar essas ‘ações seriais’. Ela é a primeira tecnologia digital totalmente focada na missão de colocar o paciente no centro dos cuidados. Em seu nível mais básico, uma “coordenação de cuidados baseada em blockchain” permite que as “partes autorizadas” acessem instantaneamente os dados médicos sem comprometer o sigilo deles. Quando uma parte (um especialista, por exemplo) atualiza um dado, automaticamente este está disponível para todas as demais partes autorizadas. A natureza “descentralizada do blockchain” significa que há rastreabilidade, responsabilidade e transparência no armazenamento e na recuperação dos dados, simplificando o processo de planejamento e execução da assistência médica. Os “smart contracts” farão parte desse contexto coletivo, podendo remunerar cada “passagem”, acordada com antecedência. Contratos inteligentes constituem um código autoexecutável na rede, acionado mediante condições ou ações predefinidas. Trata-se de um protocolo para manter a consistência e a validade das condicionantes de cada acordo entre as partes, escrito em código de máquina e destinado a validar, verificar, impor condições, preservar critérios, bloquear drives não negociados anteriormente, permitir a transação entre as partes de acordo com a regulação vigente e tudo o mais que um “contrato normal” é capaz de produzir como valor. Por exemplo, pode incluir um padrão de comportamento ou de boa-fé, que não pode ser codificado em software. Assim, o fechamento de uma alta de internação, por exemplo, pode ocorrer em poucos segundos.
A Solve.Care, fundada em 2017, disponibiliza uma plataforma blockchain para coordenação de cuidados, benefícios e pagamentos entre todas as partes interessadas, incluindo pacientes, médicos, farmácias, laboratórios, empregadores e seguradoras. Inclui também agendamento de consultas, indicações de especialistas e envios de pedidos de seguro. Sua solução blockchain adota um mecanismo de token duplo (“token” é a representação digital de um ativo financeiro real dentro da rede blockchain), com cada um deles tendo uma funcionalidade distinta. O token SOLVE pode ser utilizado para remunerar taxas na rede, estabelecer contas de usuário (Care.Wallets) e comprar aplicativos (Care.Cards) de um mercado proprietário (Care.Marketplace). Além disso, seus tokens geram uma criptomoeda (Care.Coins), usada para pagamento dos serviços. Na mesma direção, o MediBloc é um DApp (Aplicativo Descetralizado) para pacientes, profissionais de saúde e pesquisadores. Ele permite que os indivíduos rastreiem e registrem todos os detalhes relacionados à saúde, como consultas médicas e registros clínicos. Os pacientes são recompensados com os tokens MED (moeda bitcoin nativa), que podem ser usados para pagar por produtos e serviços de parceiros, como produtos farmacêuticos.
No quesito ‘empoderamento do paciente’, a plataforma blockchain Patientory (organização sem fins lucrativos, fundada em 2015) acompanha o “usuário de perto”, sem trégua, centralizando seus dados clínicos num app capaz de gerenciar facilmente seu Autocuidado. Foi uma das primeiras a utilizar essa tecnologia, e hoje conecta sua rede na PTOYMatrix, um blockchain de permissão privada que viabiliza aos desenvolvedores-parceiros integrar e interoperar seus sistemas com a rede, como os “vagões”, explicados acima. Por outro lado, na área odontológica, a Dentacoin adota blockchain para que seus pacientes “escrevam avaliações públicas dos dentistas que visitam”. A equipe construiu um sistema seguro de avaliações que permite aos pacientes registrar suas impressões, avaliações e opiniões sem censura. Para garantir a autenticidade, a plataforma possui um recurso de “revisões verificadas”, certificando que os registros são escritos por pessoas autorizadas. A plataforma recompensa os pacientes da mesma forma que as demais, disponibilizando tokens-cryptos por sua participação (Dentacoins-DCN). Em última análise, o programa ajuda os usuários a pagar seu tratamento odontológico ou comprar produtos nessa área. Na mesma direção, a Lympo, uma startup de blockchain da Estônia, tem a missão de incentivar as pessoas a “praticar esportes” e ter uma vida mais saudável. Trata-se de um blockchain de gamificação, que recompensa os participantes com tokens LYM quando concluem determinadas atividades. Aliás, a Estônia começou a usar blockchain em 2012, sendo que hoje toda a ‘pagadoria sanitária’ do Estado é realizada por blockchain, que contêm 95% das informações de saúde e 99% de todas as prescrições digitais. “A capacidade do Blockchain de manter um registro incorruptível, descentralizado e imune a todos os ‘dados de função’ (colateralidade de dados-outros que infectam o registro clínico e corrompem a sua credibilidade) o torna a melhor engenharia para aplicativos de segurança. Embora o blockchain seja transparente, ele é privado, ocultando a identidade de qualquer indivíduo. Sua natureza descentralizada permite que os pacientes, médicos e profissionais de saúde compartilhem registros de forma rápida e segura”, explica o gestor do Estonian Health Insurance Fund – EHIF, que coordena todo sistema eHealth do país.
Nascida em 2008, a tecnologia blockchain foi criada para substancializar a criptomoeda Bitcoin. De lá para 2022, se desgarrou cada vez mais das cryptocurrency e alçou voo em quase todas as direções da economia humana, incluindo no setor de Saúde. Embora a mecânica do blockchain seja complexa, o conceito é bastante simples: “descentralizar o armazenamento de dados para que ele não possa ser controlado ou manipulado por um único ator”. Registros ou transações são verificados por “algoritmos de consenso” que selam criptograficamente os blocos de dados, fornecendo uma “versão única e imutável da verdade”. Dessa forma, ‘um hacker em potencial não pode simplesmente usar a chave privada de um paciente para acessar conjuntos de dados’. Ele precisaria ‘roubar as chaves privadas de milhares de outros para obter acesso às informações’. Todos os modelos de prontuário médico digital serão armazenados em blockchain, impedindo que terceiros acessem, adulterem ou negociem os dados. Seu uso será compulsório, seu alcance será nacional e suas balizas em blockchain vão mudar os sistemas de saúde. O estudo “Electronic Health Records and blockchain interoperability requirements: a scoping review”, publicado em 2022, mostra como blockchain e EHR são convergentes. A ‘alquimia’ entre os registros médicos digitais e plataformas blockchain estão no cerne do projeto da RNDS (Rede Nacional de Dados em Saúde), conhecido pelos ‘evangelistas’ como Open Health. Os registros eletrônicos em saúde serão implantados de forma mandatória e o simples fato do profissional não os utilizar vai inviabilizar a sua profissão. Acha um delírio? Então leia o Projeto de Lei (MP 1.085/2021) aprovado pelo Senado e em trânsito na Câmara.
Da mesma forma, os padrões de interoperabilidade existentes em saúde, como IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) e HL7 FHIR (Fast Health Interoperability Resources), estão sendo incorporados ao blockchain garantindo que as organizações de saúde se comuniquem, colaborem intrinsecamente (coisa que a Saúde Suplementar no Brasil nunca gastou muitos joules para conseguir) e compartilhem dados sem alterá-los ou utilizá-los sem consentimento do paciente. As práticas de implantação de redes blockchain na Saúde aproveitam os modelos existentes, usando ambientes baseados em nuvem, centrados em critérios de hospedagem como PaaS (plataforma como serviço) ou IaaS (infraestrutura como serviço (IaaS). Do mesmo modo, a cadeia de saúde fará cada vez mais uso de IoMT (Internet of Medical Things), com sensores inteligentes coletando dados autorizados pelos pacientes. Com 5G, veremos uma enorme expansão da convergência entre IoT e blockchain. O excelente estudo “Blockchain in healthcare and IoT: A systematic literature review”, publicado em julho de 2022 na Science Direct, traz uma revisão de vários trabalhos nessa direção e analisa as tendências e benefícios potenciais da implantação de blockchain + IoT no setor de cuidados médicos.
Certamente que blockchain não está imune a preocupações, equívocos, inseguranças, mal-uso e outras insuficiências. Mas enquanto a maioria das tecnologias tende a automatizar as tarefas organizacionais dos Sistemas de Saúde, blockchain sai do centro e automatiza regradamente as relações entre pacientes e médicos. Em vez de tirar o emprego do profissional de saúde, blockchain tira o emprego do intermediário, do atravessador e de todas as instâncias que burocratizam e promovem a insuficiência digital. Começaremos a ver “contratos inteligentes” em código aberto, autoexecutáveis, diligenciando e ordenando a comunicação entre milhões de agentes de saúde. Tudo será tokenizado e conectado a um blockchain, que não resolverá os problemas ‘impregnados de variáveis subjetivas’, mas poderá resolver todos os problemas que carecem de respostas fáceis e rápidas (95%). O ecossistema de saúde precisa eliminar ou reduzir drasticamente as transações perdidas, os erros humanos, as falhas de máquina, e, acima de tudo, a ‘aleatoriedade’ produzida pelos envolvidos. Julieta não sabe o que é tudo isso que escrevemos acima, e nem precisa saber, mas o coletivo de saúde que atendeu seu caso precisa saber e se recondicionar às “cadeias de blocos”. Elas são os pilares da nova ágora, onde médicos e pacientes passarão o resto de suas vidas.
Guilherme S. Hummel
Scientific Coordinator Hospitalar Hub
Head Mentor – EMI (eHealth Mentor Institute)
