A Seguros Unimed enfrentou e venceu um desafio considerável no campo da saúde suplementar ao evitar um prejuízo estimado em mais de R$ 35,5 milhões devido a fraudes em custos assistenciais ocorridas entre janeiro e dezembro de 2023. A empresa, profundamente engajada em campanhas contra práticas fraudulentas, tanto em colaboração com a Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde) quanto de forma independente, tem liderado esforços para reverter essa tendência prejudicial. Este esforço envolve conscientização sobre o uso apropriado do seguro-saúde, aprimoramento de processos internos, investimentos significativos em tecnologia e inteligência artificial, e uma abordagem rigorosa dentro da empresa para fortalecer a governança e combater fraudes.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de saúde enfrentaram um aumento de 50% nas perdas nos primeiros três meses de 2023 em comparação com o mesmo período de 2022, resultando em um déficit de R$ 1,7 bilhão para o setor. Entre as práticas fraudulentas mais comuns que contribuíram para esse prejuízo estão a falsificação de recibos de reembolso, manipulação de documentação médica, uso indevido do plano para procedimentos estéticos e solicitações de reembolso sem comprovação de pagamento.
A detecção dessas práticas fraudulentas resultou em um aumento dramático de 884% em notificações criminais e ações judiciais movidas pelas operadoras entre 2018 e 2022, conforme apontado pela Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), com o número de casos saltando de 75 para 738.
“A sustentabilidade do sistema mutualista do seguro-saúde depende da correta utilização do plano de saúde, dentro das coberturas contratadas. É assim que a Seguros Unimed garante uma oferta diferenciada de serviços, combatendo as fraudes que poderiam prejudicar seus clientes”, diz o diretor-executivo de Provimento da Seguros Unimed, Luís Fernando Rolim Sampaio, que destaca ainda o compromisso da empresa com a qualidade do atendimento.
Rolim observou que há um longo caminho a percorrer no sistema judicial para combater efetivamente essas práticas fraudulentas. " . “Apesar dos esforços que as operadoras de assistência médica vêm demonstrando para combater as ações fraudulentas, ainda temos uma enorme tarefa de sensibilização da Justiça, tendo em vista o número de contratos mantidos por liminar, apesar das fraudes contidas nos mesmos”.
Para enfrentar esse desafio, a Seguros Unimed tem implementado ações tanto externas quanto internas. Externamente, tem focado em conscientizar os beneficiários sobre o uso responsável do seguro-saúde, enquanto internamente, desenvolveu uma estrutura antifraude dedicada e investiu em tecnologias para detectar atividades fraudulentas.
A empresa identificou 244 contratos com fraudes comprovadas em 2023, evitando um custo de mais de R$ 35 milhões. Durante o mesmo período, foram revogadas 34 liminares e concedidas 17 liminares a favor da Seguradora, o que evitou o pagamento de custos falsos totalizando mais de R$ 15 milhões.
“Apesar do alarmante número de fraudes e tentativas contra a Seguros Unimed, estamos orgulhosos do trabalho incansável da nossa equipe. Graças aos nossos esforços, conseguimos evitar inúmeras dessas ações fraudulentas, podendo direcionar os recursos salvos para atender aos nossos beneficiários e às nossas redes parceiras com qualidade e transparência”, comenta Fabiano Catran, diretor-Executivo Institucional e de Clientes.
A parceria da Seguros Unimed com empresas que utilizam inteligência artificial também foi destacada, resultando em uma economia estimada de R$ 7 milhões por ano, que será revertida para os beneficiários por meio de melhorias nos serviços de saúde.
Esses esforços em conjunto e o investimento em tecnologia contra fraudes têm sido fundamentais para a sustentabilidade dos negócios da Seguros Unimed, servindo como exemplo para o setor como um todo. Em colaboração com a FenaSaúde, a empresa está comprometida em conscientizar os beneficiários da saúde suplementar e todo o ecossistema sobre a importância de combater a fraude no setor.
