No final do mês, todo gestor de empresas de saúde tem o desafio de fechar as planilhas de custos e ganhos. É aí que surge um dos maiores fantasmas desse profissional: o não pagamento por serviços prestados a convênios. Mesmo que hajam motivos que possam ser evitados como a falta de documentação adequada ou a correção dos valores cobrados, o fato é que cabe recurso ao pagador, o que arrasta a quitação e o dinheiro acaba não entrando.
Conhecido no jargão de faturamento das empresas médicas como glosa, o procedimento nada mais é que uma solicitação de explicação complementar sobre o serviço feita pelo convênio médico ou pelo plano de saúde. Normalmente ilustra a falta de congruência entre o descrito no formulário de atendimento em relação ao exigido pelo convênio médico.
Apesar de alguns profissionais da área defenderem a burocratização como principal solução, um sistema preparado para a gestão do contrato pode consolidar diversos controles de triagem, manutenção e recuperação de glosas evitando assim este procedimento na prestação do serviço médico.
Para o gestor é importante, logo de início, ter claro todos os pontos assinados em contrato entre as operadoras de saúde e a prestadora de serviços. Observar e delinear as regras e cláusulas firmadas em acordo podem evitar prejuízos financeiros futuros. Nesse ponto também é importante solicitar extensões de especialidades médicas e exames quando implantados, através de aditivos com preços de mercado. No dia a dia, é essencial capacitar o corpo clínico e médico a usar os formulários certos, principalmente guias e relatórios médicos. Documentos rasurados não são aceitos.
As glosas podem ser administrativas (recorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviços, ou ainda, falha no momento da análise de conta do prestador), técnicas (vinculadas à apresentação dos valores de serviços, medicamentos e procedimentos médicos realizados e dados do contrato de serviços) ou lineares (recorrentes de uma postura unilateral dos convênios médicos ou planos de saúde).
Estudos apontam que 82% das glosas são administrativas e 18% são técnicas. Já a glosa linear, - que tem características extras do prestador de serviço -, ocorre em mais de 62% dos convênios médicos. Realizar a auditoria da glosa para investigar as propriedades dos gastos e processos de pagamentos, análise de estatísticas, indicadores operacionais e conferência dos sistemas de faturamento das contas médicas e triagem e resolução de glosas também pode ajudar na solução do problema. A prática tem sido muito comum no mercado de prestação de serviço de saúde e tem se mostrado fundamental para evitar erros e futuras glosas.
