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A raposa, o galinheiro e os hospitais

Diante de infraestruturas danificadas, a expedição de kits emergenciais de saúde requer agilidade e boa gestão

É necessário

ter preparo emocional em dia para absorver as contradições de nossa legislação

e a atitude de nossos políticos quando o assunto é saúde.

Fomos

recentemente brindados com mais uma pérola que, num misto de senso de

oportunismo dos proponentes e agentes ativos, e pasmaceira generalizada

daqueles que deveriam denunciar e se mostrarem indignados (salvo honrosas

exceções), nos prestam mais uma homenagem à mediocridade tantas vezes

enaltecida de nossa classe política.

A lei 13.097

no seu capítulo XVII, sancionada pela Presidência da República em

19/01/2015, é um atestado de nossa incompetência e imaturidade civil enquanto

sociedade organizada.

Inspirada na

Medida Provisória 656, essa importante mudança nos rumos da saúde brasileira

aparece junto com outras alterações de diversas ordens: refinanciamento

de dívidas de times de futebol sem contrapartida, regulação tributária de

geradores aeroespaciais, reajuste de Imposto de Renda, realinhamento de impostos

sobre bebidas frias, dentre outras.  

no meio, no capitulo XVII se encontra descrito de forma clara como o nosso legislativo pretende

abrir as portas do capital externo na aquisição, principalmente, de hospitais e

unidades de saúde no Brasil, além de, de quebra, inserir no escopo da

lei os laboratórios de genética humana e ações

de planejamento familiar.

Seus artigos soam como música para todos aqueles que enxergam na possibilidade

de empresas estrangeiras injetarem capital no setor através dos arranjos que a

lei permite, estabelecendo assim uma conquista para o ideal de dinamizar um

mercado que, segundo diversas opiniões, patinam em vários entraves ao

crescimento, capitaneado, dentre outros fatores, pela imensa dificuldade de

captação de recursos e uma legislação tributária injusta e predatória.

Desde 2011, e sem nenhuma dificuldade de tramitação ou contestação

jurídica, empresas de fora do país já podiam assumir o controle acionário de

operadoras de planos de saúde, laboratórios farmacêuticos, farmácias e drogarias, empresas de medicina

diagnóstica, entre outros. Na ocasião, como até a pouco, a Lei Orgânica do SUS

proibia aquisição de hospitais pelo capital externo. Através de uma

interpretação da lei criticada por muitos, a advocacia Geral da União (AGU), o

Conselho de Administração de Defesa Econômica (CADE), e a Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS) emitiram pareceres que culminaram com a aprovação, em

23 de outubro, da venda da Amil ao grupo United Health dos Estados Unidos da

América, um gigante de projeção mundial e líder em investimentos no setor em

seu país, aceitando o argumento da operadora de que seus hospitais são próprios

e utilizados como ferramenta de redução de custos. Seus mentores e arquitetos

da transação são homenageados e respeitados até hoje pela sua inteligência e

astúcia, dentre outras qualidades.

Justiça seja

feita, a despeito de todas as discussões acerca do que ocorreu na ocasião,

mesmo entidades de defesa do SUS entenderam que no fundo não havia transgressão

legal ao processo em si, posto que o objeto em questão, a Amil, é uma empresa

privada, sem nenhuma relação com o SUS. Tanto é que antes da criação da ANS era

regulada pela SUSEP – Superintendência para Seguros Privados.

Mas agora o

assunto é outro, mais significativo pela expectativa do montante a ser

aplicado, e, principalmente, pelas conseqüências sobre o modelo de saúde que a

população do país desfruta atualmente. Esta última, sempre bom lembrar,

universal e com diversos pressupostos em sua lei orgânica que, em tese,

asseguram cobertura, integralidade e equidade. E é aí que a porca torce o rabo.

Há muito

tempo vem sendo feitas tentativas de aproximar capitais de fora do país ao

nosso sistema de saúde, isso não é novidade para ninguém. Entretanto, as

restrições e impedimentos legais de certa forma pareciam inibir o avanço das

mesmas. Causa certa estranheza o fato de estarmos diante de um fato, ainda não

totalmente consumado em função de sua afronta à Constituição Federal (art.199 §

3º “É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais

estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em

lei”;), à Lei nº 8.080 de 1990, à Lei Complementar nº 95 de 1998 e à Resolução

nº 1 de 2002 do Congresso Nacional, que ignorou completamente todo um arcabouço

legal constituído há décadas e de uma canetada só abriu as portas ao investidor

de fora sem nenhum pudor. Pela nova lei, o texto não deixa margens para dúvida

quanto à irrestritividade das possíveis aberturas, senão vejamos:

“CAPÍTULO

XVII

DA ABERTURA AO CAPITAL ESTRANGEIRO NA OFERTA DE SERVIÇOS À SAÚDE

Art. 142. A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar com as

seguintes alterações:

“Art. 23. É permitida a participação direta ou indireta, inclusive controle, de

empresas ou de capital estrangeiro na assistência à saúde nos seguintes casos:

I – doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações

Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos;

II – pessoas jurídicas destinadas a instalar, operacionalizar ou explorar: a)

hospital geral, inclusive filantrópico, hospital especializado, policlínica,

clínica geral e clínica especializada; e

b) ações e pesquisas de planejamento familiar;

III – serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para

atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a

seguridade social; e

IV – demais casos previstos em legislação específica.”

E mais: Art.

53-A. Na qualidade de ações e serviços de saúde, as atividades de apoio à

assistência à saúde são aquelas desenvolvidas pelos laboratórios de genética

humana, produção e fornecimento de medicamentos e produtos para saúde,

laboratórios de analises clínicas, anatomia patológica e de diagnóstico por

imagem e são livres à participação direta ou indireta de empresas ou de

capitais estrangeiros.”

Em seu

manifesto, a Associação Brasileira de Saúde Comunitária – ABRASCO reafirma que “o domínio pelo capital estrangeiro na

saúde brasileira inviabiliza o projeto de um Sistema Único de Saúde e

consequentemente o direito à saúde, tornando a saúde um bem comerciável, ao

qual somente quem tem dinheiro tem acesso. Com a possibilidade do capital

estrangeiro ou empresas estrangeiras possuírem hospitais e clínicas – inclusive

filantrópicas, podendo atuar de forma complementar no SUS – ocorrerá uma

apropriação do fundo público brasileiro, representando mais um passo rumo à

privatização e desmonte do SUS.

Esse é o caminho que atende aos

interesses do grande capital internacional, que voltou seus olhos à

possibilidade de ampliar seus lucros inicialmente com a venda de planos e

seguros baratos, mas com uma cobertura de serviços extremamente limitada, que

não garante o direito à saúde e agora se aproveita para se apropriar de fundos

públicos. Não foi isso que o povo brasileiro aspirou em seu texto

constitucional de 1988, nem o que aspira hoje. É desejo nacional que a saúde

permaneça como direito de e para todos, com qualidade. A que interessa a

abertura do capital estrangeiro na saúde brasileira? Àqueles que não querem que

o SUS dê certo. São os que têm medo do sucesso do SUS, impedindo-o de todas as

maneiras de ser um sistema de justiça social.”

Independente

de quaisquer correntes ideológicas, parece ter havido uma transgressão legal.

No mínimo um tapa na fuça daqueles que obrigatoriamente deveriam participar

dessa discussão pela sua expertise perante o assunto, e pelo devido respeito

que merecem.

Sem nenhuma

pretensão de esgotar qualquer análise a esse respeito, não se pode negar que muitos

aguardavam ansiosos por isso, evocando, na palavra de seus mentores, o

princípio da razoabilidade: se em diversos setores estratégicos, ilhas antes

intocadas da administração pública, a entrada de capital externo é uma

realidade em nosso país (energia, transporte, comunicações, seguros - com

eficiência nem sempre atestada, mas isso é outra conversa), por que a Saúde não

poderia figurar como uma alternativa ao investidor externo? Num texto publicado

no jornal do Sindicato dos Hospitais do Estado de São Paulo – Sindhosp, de

outubro de 2012, as razões para a abertura de capital a empresas estrangeiras

na aquisição de hospitais eram colocadas de forma clara e objetiva, contando

com participação de respeitáveis formadores de opinião. Na época, imaginava-se

que os modelos avançados de gestão, governança e “accountability” trariam transparência e lisura aos processos

de aquisição, proporcionando um saudável ambiente para as boas práticas nos processos

clínicos doravante mantidos ou reciclados, e dessa forma minando quaisquer

resistências à sua implantação. Tal necessidade de antecipar esse compromisso

devia-se e ainda se deve ao fato de que a maior parte de nossos hospitais que

atendem usuários do SUS é filantrópico, beneficente ou público.

Disso

decorre a principal preocupação daqueles que veem com desconfiança esse

processo: se a maioria dos pacientes usuários do SUS (estima-se que seja em

torno de 60%) é atendida nos hospitais que são sujeitos à nova lei, em que

medida a entrada de um investidor deve interferir na prática vigente? E como

fica todo o processo de discussão de diretrizes da política de saúde

determinados pelo SUS, que contempla, dentre tantas outras ações, o papel de

participação da sociedade em seu conjunto na formulação das tais políticas?

Supondo que os benefícios apontados pelos especialistas no assunto realmente

justifiquem toda essa abertura, alguém acredita piamente que todos os movimentos

desse jogo serão transparentes, lisos e sem nenhum tipo de favorecimento? Nossa

maior e mais respeitável empresa, a Petrobrás, patrimônio do povo brasileiro,

símbolo de inovação e líder de confiança de investidores por anos, está aí na

situação vexatória que se encontra por falta justamente desses ingredientes?

Não se pode

negar a necessidade de ajustes no atual modelo. Não é necessário ser

especialista no assunto para perceber que muito há que se avançar nesse

processo de amadurecimento do SUS, retardado talvez, mas seguramente inclusivo.

A implantação de qualquer medida que pretensamente tenha como objetivo final

uma melhoria nos padrões assistenciais pode não ser uma decorrência natural da

entrada de capitais estrangeiros, como tem sido alardeado pelos defensores das

medidas. Ao contrário, no cenário mundial, os países que adotam como princípio

básico a livre concorrência em setores estratégicos socialmente definidos

excluem formal e legalmente contingentes populacionais extensos, inclusive os

EUA, que mais recentemente, a contra gosto das corporações, vem direcionando

suas ações para um sentido inverso de sua vocação natural de liberalismo

econômico, tentando contemplar através de novos arranjos aproximadamente 50

milhões de norte-americanos que não são cobertos por nenhum tipo de assistência

médica. Para a Organização para a Cooperação dos Países Desenvolvidos – OCDE,

segundo o último levantamento feito quanto à satisfação dos usuários dos

habitantes de seus países na utilização de seus serviços de saúde, nem entre as

trinta primeiras nações o país se encontrava.

Países como

a Índia, a Tailândia e a Indonésia são frequentemente lembrados como exemplo de

inovação e tecnologia em saúde, a um custo baixo e sem perda de qualidade,

fazendo a alegria daqueles que investem no turismo médico. Mas sua população em

geral vive à míngua e sem nenhuma perspectiva de acesso amplo a esses serviços.

Na América Latina, seguindo critérios nem sempre claros, alguns institutos vêm

tentando encontrar formas de classificar por qualidade hospitais. Nas poucas referências

encontradas, os hospitais brasileiros, com todas as suas dificuldades, são

muito bem avaliados, como o são também hospitais da Colômbia, Argentina e

México. Em todos esses, principalmente o primeiro, a ausência de políticas de

saúde oficiais inclusivas ou mecanismos reguladores nas políticas de saúde

tornam seus hospitais referência em qualidade em função da total falta de

alternativas para a população, que obrigatoriamente tem que estar vinculada ao

setor privado através de planos de saúde ou pagar do próprio bolso diretamente

as despesas médicas e odontológicas. Se não há a presença do Estado, estamos

diante de um mercado assimétrico, em que somente um dos atores pauta as regras.

Em suma, como adoecer é inexorável, a clientela nunca desaparece.

A lista de

melhorias que poderiam ser aplicadas em nosso modelo saúde é infinita, e não

são implantadas por muitos motivos. Temos capacitação técnica para formar uma

geração de gestores comprometidos com a qualidade e parece que temos sim a

possibilidade de direcionar recursos para esse fim. Mas não o fazemos. Assim

sendo, pendura-se o planejamento estratégico feito de forma séria e responsável

atrás da porta, para nos dedicarmos a encontrar soluções contingenciais

vendidas como necessárias e urgentes.

É nesse

hiato, nesse buraco negro, que as soluções mágicas, esquisitas ou tendenciosas

surgem, e justamente vicejam não pela falta de alternativas, mas pela falta de

seriedade e vontade política de nossos governantes. Além do já famoso

ingrediente caracterizado pela inércia da população em geral, e da classe

médica e dos demais profissionais de saúde em particular. Afinal, a raposa só

ataca o galinheiro desprotegido.

Um exemplo

de como forças sinérgicas podem atuar no benefício da população está na

iniciativa do novo governo do Distrito Federal nesse mês de janeiro em procurar

o Ministério da Saúde para solicitar auxílio na implementação de assessoria

técnico-administrativa da Secretaria de Saúde local, que vive uma das piores

crises administrativo-financeira de sua história. É um exemplo simples. É um

exemplo que poderia ser seguido.

Dentro dos hospitais, o que esperar do gestor clínico e do Corpo Clínico

propriamente dito, dentro dessa perspectiva? Nossa

legislação já permite alguns arranjos legais que permitem a participação

privada na cogestão de hospitais e unidade de saúde de maior complexidade, na

forma de parcerias com organizações sociais e, mais recentemente, parcerias

público-privadas. A idéia de desonerar o Estado de obrigações legais e transpor

obstáculos processuais para que algumas transformações no modelo assistencial

acontecessem (a maioria delas muito necessárias, por sinal), sem perda das

metas de cobertura, fizeram com que tais arranjos dessem maior celeridade a

processos de contratações, logística, gerenciamento de processos e outros

tantos aspectos, resultando daí uma percepção de melhora na qualidade e

satisfação do usuário. Aqui a autonomia técnica é preservada dentro das

limitações orçamentárias que cada hospital dispõe, estas por sua vez fiéis aos

princípios das políticas de saúde públicas vigentes e a dotações orçamentárias

pré-estabelecidas.

Não é esse o caso que a lei 13097 propõe.

Em uma situação em que corporações assumam o comando dos processos

gerenciais, e consequentemente clínicos, a autonomia profissional não será

afetada? Qual o perfil adequado do profissional que deverá exercer sua função

nesses hospitais? Subserviente? Talvez médicos, enfermeiros e gestores venham a

ser treinados na essência corporativa para prevenir perdas ou dificultar o

acesso do usuário aos seus serviços? Seguindo de forma irrestrita os princípios

da otimização de espaços, de horários, de insumos, de recursos diagnósticos?

Seriam realmente o bem estar coletivo e a adoção de práticas inclusivas e

genuinamente preocupadas com a melhoria dos indicadores de saúde os princípios

norteadores de corporações que assumissem o setor, principalmente no caso de

hospitais filantrópicos? Capital estrangeiro imbuído disso?

Volto aqui a uma constatação: nós carecemos de meios para o alcance de eficiência

técnica e administrativa na maioria de nossos hospitais. A adição de mais esse

elemento de consequências não tão previsíveis como querem nos fazer crer, sem

considerar as diversas e importantes considerações que remetem às já famosas

peculiaridades do mercado de saúde, pode sim trazer um risco bastante elevado

de fragilizar as já fracas relações entre aqueles que ditam as regras, aqueles

que pagam pelos serviços, aqueles que deveriam regulá-las, aqueles que estão na

ponta, na operação, e aqueles que deveriam se beneficiar de sua forma de fazer

as coisas pretensamente melhor que do jeito atual. Acrescenta também um risco

adicional de distanciamento entre médicos (e demais profissionais) e seus

gestores, mas aproximando por caminhos tortos o hospital a uma central de

receitas operacionais dissociada dos seus incontáveis aspectos não tangíveis e

tão fundamentais quanto os demais. Mais uma vez estamos contingenciando.

Talvez haja algum exagero nessa análise. Pode ser que nada disso

aconteça e que possamos, além de oferecer uma cobertura assistencial aos

usuários do SUS melhor que a atual por força dos investimentos no setor,

desfrutar de um ambiente de, como dito, governança de tal magnitude que no

final eleve a percepção de que estamos no caminho certo. Quanto a nós, médicos,

pode ser que na onda das mudanças para esse estado de coisas venhamos a ter

perspectivas de exercício profissional dignas e lastreadas pelo respeito aos

princípios básicos das relações de trabalho, pela valorização profissional e

planos de carreira, pela disponibilização de um ambiente de trabalho adequado à

nossa função e à dos demais profissionais e pelo desenvolvimento de um espírito

de fidelidade, solidariedade e respeito mútuo para com o hospital que nos

acolher. Mas receio admitir que talvez seja mais previsível apenas a manutenção

de nossos empregos. E só.

E já vai ser muito

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