Estimativa otimista aponta ressarcimento mínimo de R$ 100 milhões das operadoras ao SUS em 2020 só para tratamento de pacientes COVID-19
Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil
Ao dar ganho de causa ao SUS em último recurso em Fevereiro de 2018 o STF jamais poderia imaginar que menos de 2 anos depois uma pandemia trouxesse um vírus que entre tantos recursos da saúde, preferiu escolher UTIs e unidades semi intensivas “para se alimentar”.
Desde o ganho de causa as operadoras são obrigadas a ressarcir o SUS quando um beneficiário é atendido na rede SUS. Este assunto é bem controverso:
· Alguns acham absurdo, uma vez que o SUS já capta seus recursos dos impostos de todos os brasileiros, inclusive dos impostos que as operadoras pagam;
· Alguns acham que o ressarcimento só deveria ocorrer se ficar comprovado que o beneficiário não conseguiu atendimento na rede da operadora;
· Alguns acham que boa parte das vezes que o beneficiário busca o atendimento no SUS é porque lá vai ter a cobertura completa que na saúde suplementar não tem (medicamentos e nutrição especial, por exemplo);
· Alguns acham que se o SUS não fizer isso as operadoras não se motivam a ajustar sua rede, direcionando seus pacientes para a rede SUS, portanto é justa a cobrança;
· Alguns acham que o SUS deveria cobrar mais, porque “sai barato para a operadora” ressarcir o atendimento pelo baixo valor da tabela SUS.
Particularmente concordo todos !!! ... ou seja, por mais que tenha estudado o assunto não consegui me posicionar ... e não acredito que empenhar mais tempo estudando conseguiria, porque uma das minhas críticas em relação a saúde suplementar no Brasil é que não é suplementar: é substitutiva ... a ANS nunca vai conseguir regular de forma adequada a saúde suplementar, que na verdade “não é suplementar”.
Concordando ou não, é lei, e o fato é que em 2020 muitos beneficiários da saúde suplementar receberão tratamento na rede SUS por conta do COVID-19, e o SUS vai buscar o ressarcimento que lhe é de direito.
Um primeiro parâmetro utilizado pelos especialistas é que 2 % da população necessitará ser tratada em internação – em UTI ou não !
(*) todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Edição 2020
Para ilustrar “o drama” das operadoras, o gráfico demonstra “um flash” da distribuição de leitos da saúde suplementar do Brasil:
· Nos locais em que se nota um “quadradinho vazio”, não existem leitos da saúde suplementar;
· Beneficiários de planos de saúde destas localidades, quando necessitam de internação, são encaminhados para a localidade em que a operadora tem referência para cobertura ... ou acabam usando o serviço SUS mais próximo !
A equação é bem complexa:
· Mesmo nas cidades em que existe uma grande oferta de leitos de Saúde Suplementar, a oferta não é suficiente para uma “blitz” de internação de beneficiários de planos de saúde como é o caso da COVID-19;
· E uma das grandes falhas na regulação para operadoras de planos de saúde é que um mesmo leito é credenciado por uma infinidade de operadoras – não existe mecanismo eficiente de controle de overbooking de leitos em operadoras de planos de saúde !
Das 5.570 cidades brasileiras, apenas 33,2 % possuem leitos destinados à Saúde Suplementar ... isso mesmo ... 2 em cada 3 cidades brasileiras não possuem leitos de internação para saúde suplementar.
Se estimarmos que dos beneficiários de operadoras de planos de saúde que necessitarem de internação para tratar COVID-19, 5 % acaba sendo atendido na Rede SUS por falta de leito na Saúde Suplementar, a projeção será bem conservadora (para não dizer extremamente otimista) !
Então podemos estimar que teremos 50 mil pacientes internados na Rede SUS para tratamento do COVID-19 no Brasil:
· Reforçando ... um número bem conservador ... mínimo.
A tabela simula o ressarcimento de um tratamento ao SUS de 15 dias:
· A primeira coluna se o paciente for internado em UTI e a segunda fora da UTI;
· Não existe na tabela SIGTAP ainda tratamento para COVID-19, por isso foi utilizado o valor para tratamento de outras doenças do aparelho respiratório, que é muito baixo;
· Não estão considerados valores complementares que podem ser inclusos na conta: exames de alta complexidade, complicações, diárias complementares ...
· Portanto é um valor de ressarcimento extremamente conservador ... um valor mínimo !
E como último parâmetro vamos considerar que 85 % das internações ocorrem fora da UTI.
Então concluímos que o ressarcimento total das operadoras ao SUS, apenas para o tratamento de pacientes da COVID-19 em 2020 está “pela casa” dos R$ 100 milhões:
· O ponto desfavorável para as operadoras, que pode aumentar muito este valor, é que aqui fizemos um exercício apenas com internações, mas uma infinidade de beneficiários de planos de saúde passam em atendimento COVID-19 em outros serviços de saúde como UPAs, UBSs, AMEs ... se tudo for contabilizado o ressarcimento será muito maior;
· O ponto favorável para as operadoras, que pode diminuir este valor, é que no meio da verdadeira batalha para os serviços de saúde, com os administradores passando por uma enorme dificuldade (sem recursos humanos, sem insumos, sem vagas ... e sem sintonia entre as instâncias de governo, diferente da maioria dos países do mundo, inclusive nossos vizinhos), certamente os serviços não vão conseguir contabilizar adequadamente os atendimentos aos pacientes de operadoras de planos de saúde.
2020 é o ano mais desafiador para gestores da saúde pública e privada dos últimos 40 anos ... desde que o SUS é SUS, e desde que a Saúde Suplementar foi criada:
· Coloca à prova a sustentabilidade de centenas de operadoras de menor porte, que são a maioria: pequenas singulares de cooperativas, pequenas do tipo autogestão, e mesmo outras modalidades em âmbito regional;
· E ressarcimento ao SUS é apenas um dos elementos ... some-se a queda do volume de beneficiários, o custo fixo ocioso da rede própria e mais uma série de parâmetros que não estavam nas planilhas de cálculos dos atuários em 2019;
· Os sistemas de saúde público (SUS) e privados (Saúde Suplementar Regulada e Saúde Suplementar Não Regulada) já há alguns anos estão completamente interdependentes. Os gestores que mais dominam os 3 sistemas de financiamento são os que conseguem dar sustentabilidade aos serviços que atuam ... os gestores que investiram em capacitação em gestão em negócios em saúde passaram a ter a dimensão de que o investimento valeu a pena.
