Por que a minha conta foi glosada?
As atividades de faturamento hospitalar e auditoria em saúde podem fluir melhor para prestadores e operadoras de planos de saúde
Curitiba-Pr
De um lado, as Operadoras de Planos de Saúde atuando com uma complexidade de processos operacionais para prestar assistência aos seus beneficiários. De outro, os prestadores de serviços de saúde (consultórios, laboratórios, clínicas, hospitais, serviços de remoção, serviços de Home Care, entre outros). No centro de todo o atendimento: o usuário/paciente/cliente.
Para atender aos usuários as operadoras disparam cheques em branco (as guias TISS, com suas respectivas senhas) aos seus prestadores de serviços de saúde contratados. Os prestadores por sua vez iniciam o processo assistencial de atendimento e encaminham a “conta – fatura” para pagamento junto às operadoras de planos de saúde.
Seria muito bom se fosse simples assim!
Tanto prestadores de serviços quanto as operadoras de planos de saúde trabalham para prestar uma assistência de qualidade aos seus usuários com orçamentos cada vez mais “justos”.
Do momento da liberação de uma guia pelo convênio até o final do atendimento do usuário, vários profissionais participam do processo de atendimento, por vezes, com vários turnos de trabalho, até que a guia chegue ao setor de faturamento do prestador de serviços e seja encaminhada à operadora para o respectivo pagamento.
Esse processo de “atendimento fragmentado” pode gerar “não conformidades” documentais, conhecidas como “glosas – não pagamento”, detectadas por verdadeiros exércitos de auditores das operadoras de planos de saúde.
Como se não bastasse toda a complexidade que envolve o atendimento do usuário, o mercado de saúde é caracterizado por uma alta rotatividade – turn over, e consequentemente, favorecendo o aparecimento de “não conformidades” nas faturas.
Tanto operadoras quanto os prestadores de serviços de saúde tem investido esforços no estabelecimento de processos operacionais, assistenciais, sistemas de informações entre outras estratégias. Estamos na era dos processos e busca por um diferencial – qualidade pelo menor custo. Para tanto, algumas instituições participam de processos de avaliação como “PROPASS PLUS”, “ONA”, “ISO” entre outros. Todos esses esforços são válidos, mas serão pouco eficazes e eficientes se as equipes de profissionais não forem capacitadas ou recicladas periodicamente. Este e outros temas serão tratados no Curso de Faturamento Hospitalar e Auditoria de Contas promovido pela Province Saúde.
Elaboração: Province Saúde – Consultoria, Treinamento de Recursos Humanos e Tecnologia da Informação.
Elaborada por: Lucia Helena da Silva Mendes – Diretora de Negócios
[email protected] – www.provincesaude.com.br
