A segurança do paciente deixou de ser apenas um indicador assistencial e passou a ocupar um lugar estratégico na sustentabilidade das instituições de saúde. Ainda assim, falhas graves no ambiente cirúrgico, como a retenção de corpos estranhos em procedimentos, continuam ocorrendo em volume preocupante no Brasil.
Esse tipo de erro evidencia que protocolos, checklists e tecnologias, quando adotados de forma isolada, não são suficientes sem uma governança clínica bem estruturada e uma cultura organizacional sólida.
Dados do Ministério da Saúde reforçam a dimensão do problema: entre 2022 e 2025, o país registrou 522 cirurgias realizadas exclusivamente para a retirada de corpos estranhos esquecidos em pacientes. Os números acendem um alerta para a necessidade urgente de aprimorar práticas, processos e mecanismos de controle no ambiente cirúrgico, com impacto direto na segurança do paciente e na eficiência da gestão hospitalar.
Um levantamento da Universidade de São Paulo (USP) identificou que gases e compressas são os objetos frequentemente esquecidos durante procedimentos. O erro se tornou tão comum que empresas de dispositivos médicos passaram a incluir um fio azul aos materiais, chamado de radiopaco, para facilitar a identificação em exames de raio-x.
O estudo também revelou que, entre 2.872 cirurgiões entrevistados, 43% admitiram já ter esquecido algum objeto em pacientes, enquanto 73% relataram ter realizado cirurgias para a retirada de corpos estranhos. Esses dados evidenciam a necessidade de uma gestão hospitalar eficiente, que priorize a segurança do paciente e invista na qualificação das equipes médicas.
Caso de justiça
Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2025, foram registrados 42.696 ações sobre cirurgias de urgência, 10.136 ações judiciais sobre cirurgias eletivas e 17.579 casos relacionadas a cirurgia geral.
Entre os principais incidentes relacionados a centros cirúrgicos estão a retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia, procedimentos cirúrgicos realizados no lado ou local errado do corpo, e até no paciente errado.
Analisar as causas possíveis
Um levantamento, realizado nos Estados Unidos pela Joint Commission, em 2024, apontou que 30% dos problemas em ambientes hospitalares decorrem da falta de comunicação assertiva, frequentemente atribuída a dificuldades no relacionamento interpessoal e na colaboração em equipe. Em segundo lugar, com 15% das notificações, estão as falhas no cumprimento de políticas e protocolos institucionais durante cirurgias.
Diante desse cenário, a gestão clínica desempenha um papel crucial na prevenção desse problema. Segundo Lucas Santos Zambon, diretor científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP), a adoção da governança clínica nas organizações de saúde é uma ferramenta estratégica que pode ajudar significativamente a evitar essas ocorrências, promovendo maior segurança e qualidade no atendimento.
“Dentro da governança clínica, existe uma ferramenta específica destinada ao gerenciamento das competências profissionais. Isso inclui a garantia de que a formação dos profissionais está alinhada com as exigências do mercado, tanto em termos de qualificação quanto de especialização e também a inclusão desses profissionais dentro da cultura das organizações”, explica.
A segurança do paciente é um tema relativamente recente na história da saúde e da medicina brasileira. Por essa razão, é essencial que as instituições fortaleçam suas práticas, invistam na qualificação contínua e assegurem que os profissionais estejam plenamente informados e capacitados para garantir um atendimento seguro e de qualidade.
“A incorporação do ponto de vista de diretrizes curriculares, desde a graduação ou até mesmo na residência, também é algo que vem caminhando, mas não está consolidado. Então, invariavelmente, a gente tem que entender que esses profissionais, eles não chegam com toda a bagagem de segurança do paciente que a gente gostaria. E existe sim uma necessidade, uma responsabilidade das organizações de saúde de trazerem esses profissionais para a mesma página”, explica Zambon.
Protocolos de segurança
A instituição, por sua vez, deve cumprir seu papel ao elaborar protocolos de forma adequada e, mais do que isso, garantir que a comunicação com os profissionais seja clara e efetiva.
Uma estratégia valiosa é envolver os profissionais no processo de construção desses protocolos. “Ainda é muito comum vermos em algumas instituições naquele processo top down, apenas para execução. E quando as pessoas não se enxergam naquele processo, elas tendem a ser refratárias, a questionar ou até mesmo não valorizar aquela prática”, destaca o especialista em gestão de segurança do paciente.
Assista à entrevista com Lucas Santos Zambon, diretor científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP):
Inconscistências e desafios no uso do checklist
O uso do checklist na saúde surgiu, justamente, como uma resposta à necessidade de reduzir erros médicos e melhorar a segurança do paciente, especialmente em ambientes de alta complexidade, como centros cirúrgicos. A origem está fortemente associada à implementação de práticas baseadas em evidências e à adaptação de ferramentas de segurança utilizadas em outras indústrias, como a aviação.
Em 2008, A Organização Mundial da Saúde lançou o programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas e instituiu o uso em todo o mundo. No Brasil, a implementação do checklist na saúde foi impulsionada pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), lançado em 2013 pelo Ministério da Saúde, que incluiu o uso dessa ferramenta como estratégia para reduzir eventos adversos e melhorar a qualidade do atendimento.
Além das cirurgias, o checklist foi expandido para outras áreas, como a prevenção de infecções hospitalares, administração de medicamentos e protocolos em UTIs, garantindo maior segurança e padronização nos cuidados de saúde.
Entretanto, logo após a sua criação, estudos realizados ao redor do mundo geraram uma ampla discussão na literatura médica. Os resultados apontaram inconsistências no método, sem evidências claras de redução de mortalidade e complicações.
As falhas estavam geralmente relacionadas à falta de adesão dos profissionais, ao preenchimento mecânico ou superficial do checklist, à ausência de treinamento adequado e à resistência cultural em adotar a ferramenta como parte integral do processo de trabalho.
“Muitas vezes as organizações têm excelentes números de utilização do checklist. Ou seja, utilizam o checklist em 100% das cirurgias, mas continuam tendo eventos adversos que ocorrem por falhas previstas no procedimento. Isso mostra que o checklist não foi incorporado de fato como uma ferramenta de segurança pelos profissionais”, alerta Zambon.
Portanto, é fundamental lembrar que, assim como todos os protocolos de segurança, o checklist precisa estar alinhado a uma boa cultura de segurança dentro da instituição. Caso contrário, ele se torna apenas mais uma burocracia, um papel preenchido e anexado, sem cumprir seu papel como ferramenta de segurança.
Gestão clínica como estratégia de segurança
A prática da gestão clínica nas instituições tem se mostrado um dos caminhos mais eficazes para evitar erros e garantir a segurança dos pacientes. Nesse contexto, a governança clínica surge como um dos pilares fundamentais dessa abordagem, fornecendo diretrizes e mecanismos essenciais para assegurar a qualidade, a segurança e a eficácia nos cuidados de saúde.
Por meio da governança clínica, é possível implementar processos estruturados, promover a capacitação contínua dos profissionais e criar uma cultura organizacional voltada para a melhoria contínua.
Para Zambon, não existe apenas uma forma correta de se trabalhar para a segurança do paciente e nem a fórmula secreta para que esses erros não aconteçam. Ele explica que faz parte de um conjunto que engloba a instituição, os protocolos instituídos, a capacitação dos profissionais e como tudo isso junto é aplicado. E fazer uma boa governança clínica é fundamental.
“Importante lembrar que o conceito de governança clínica trata da capacitação de profissionais como uma de suas áreas-chave. Ela promove a educação continuada e o desenvolvimento das equipes de saúde para garantir que os profissionais estejam atualizados com as melhores práticas, protocolos baseados em evidências e avanços tecnológicos”, ressalta.
Investir em treinamento contínuo para os profissionais de saúde, adotar tecnologias avançadas para rastreamento de materiais e promover uma cultura de segurança são medidas que podem reduzir significativamente esses incidentes.
Além disso, a integração entre equipes médicas e administrativas é essencial para garantir que os processos sejam seguidos à risca, evitando erros que podem comprometer a saúde dos pacientes e gerar custos adicionais para o sistema de saúde.
Portanto, uma gestão hospitalar eficiente não apenas melhora os resultados clínicos, mas também fortalece a confiança dos pacientes e da sociedade no sistema de saúde, promovendo um atendimento mais seguro e de qualidade.
Campanha de Segurança Cirúrgica
Foto: Reprodução/Hospital Nipo-Brasileiro
O Hospital Nipo-Brasileiro criou a “Campanha de Segurança Cirúrgica”, um projeto de conscientização que acontece uma vez por ano a fim de sensibilizar e atualizar dos profissionais da saúde sobre a importância da segurança do paciente.
A ação está alinhada às diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e busca engajar profissionais de saúde, pacientes e gestores na construção de um ambiente mais seguro e eficiente.
Durante uma semana, no mês de dezembro, todos os profissionais são obrigados a participar dessas atividades. São realizadas palestras, capacitação técnica, atividades direcionadas, gincanas e encontros que tratam do tema.
Segundo Liana Thome Catalan, gerente de enfermagem do Hospital Nipo-Brasileiro, a campanha reforça a implementação do checklist cirúrgico, a capacitação contínua das equipes, com treinamentos regulares para médicos, enfermeiros e técnicos, e promove a cultura de segurança da instituição, incentivando a comunicação aberta entre as equipes.
“Outro ponto importante é o monitoramento de indicadores, que nos ajudam a acompanhar dados sobre complicações e eventos adversos, permitindo avaliar e aprimorar continuamente os nossos processos. Além disso, temos como obejtvo reforçar a importância da participação ativa também dos pacientes. É fundamental que eles façam perguntas e se envolvam no planejamento de seus cuidados, pois isso contribui diretamente para a segurança e a qualidade do atendimento”, explica Liana.
Tecnologia a favor da segurança cirúrgica
Outro exemplo positivo é o uso da tecnologia a favor da cultura de segurança das instituições.
O A.C.Camargo Cancer Center utiliza tecnologia avançada para a contagem e controle de instrumentos cirúrgicos, para garantir a segurança do paciente e evitar falhas. Segundo Fabiana Makdissi, líder do Centro de Referência em Tumores de Mama, a checagem é feita o tempo todo em todas as áreas, mas na sala de cirurgia é feito um “Checklist de Segurança de Cirurgia Segura”.
“Nesse processo, fazemos a confirmação do nome do paciente, o local e a lateraridade que vai ser operada, quem é o cirurgião desse paciente e se todo o material que foi pedido está na sala. Além disso, fazemos uma checagem se o paciente tem alguma alergia e se o material do anestesista está ok”, explica a líder.
Há um protocolo rigoroso que as equipes médicas devem seguir durante as cirurgias. Todo o material utilizado deve ser entregue em uma caixa devidamente lacrada ao centro cirúrgico. Os itens precisam ser contabilizados em três momentos cruciais: antes do início da cirurgia, novamente antes de o cirurgião realizar a sutura no paciente e, por fim, ao término do procedimento.
O hospital utiliza tablets para gerenciar os instrumentos na sala cirúrgica e a identificação dos instrumentos é feita por códigos. Cada instrumento possui um número individual reconhecido pelo sistema, que permite identificar todos os componentes da caixa de utensílios utilizados.
“A contagem dos materiais cirúrgicos é rigorosa, o número de itens que entra na sala deve ser obrigatoriamente igual ao que sai”, reforça Makdissi.
Cada player dentro de um centro cirúrgico tem a responsabilidade por algum tipo de checagem que deve ser feita não como burocracia, mas sim realmente como um cuidado ao paciente.
Mesmo com o apoio tecnológico tanto os profissionais como a instituição devem estar cientes da responsabilidade para com o paciente. “Costumo dizer que somos um grupo que precisa a trabalhar em sintonia, como se fosse uma grande orquestra, ou um grande corpo de baile. Para que o espetáculo aconteça, todos têm que trabalhar em harmonia e se sentir realmente valorizado dentro do seu trabalho”, complementa.
“Caixa preta” das cirurgias
E por falar em tecnologia, hospitais americanos já utilizam um método similar a caixa preta dos aviões. Por meio câmeras através de sofwares de inteligência artificial (IA), a sala de cirurgia é monitorada por vídeo em tempo real que prevê mitigar erros ou corrigí-los antes mesmo do fim do procedimento.
A tecnologia consegue captar movimentos, mapear e identificar riscos, como problemas de comunicação, até mesmo não verbal, falhas de memórias e atenção e até mesmo devidas chegagens que devem ser feitas para preservar a segurança. “Provavelmente, no futuro a gente deve caminhar para resoluções que consigam incorporar a visualização em tempo real com a IA para que a intervenção seja imediata e não a posteriori. A barreira que podemos ter nesse caso, a princípio, é econômica”, completa Zambon.
