O que é Medicina Hospitalar?

Para entendermos o modelo de Medicina Hospitalar (MH), devemos lembrar como era nos Estados Unidos o modelo de assistência em enfermarias até poucos anos atrás. Chamá-lo-ei de modelo tradicional. Há não mais do que 10 anos, a regra era: o mesmo médico que atendia a pessoa no ambulatório ou em casa se encarregava de cuidar dela também durante uma eventual internação – “passando visita”. Ocorre que inúmeros fatores alteraram gradativamente esta realidade nas enfermarias (já havia acontecido algo parecido nas unidades de terapia intensiva e pronto-socorros). Os hospitais e os pacientes foram se tornando progressivamente mais complexos. Os médicos da atenção primária que não possuíam um alto volume de doentes internados foram perdendo o interesse em ter pacientes no hospital. Os custos da assistência médica, principalmente da hospitalar, foram crescendo e atingiram patamares alarmantes. Maior eficiência e redução de custos se tornaram obrigação. Tempo de internação precisava ser reduzido. Em 1999, relatório do Institute of Medicine trouxe à tona a questão dos erros na assistência à saúde e, a partir dele, ganhou força o movimento de segurança do paciente e da qualidade assistencial. Em meio a isto tudo, gestores começaram a se dar conta de que precisavam mais dos médicos, ou de pelo menos parte deles, envolvidos no dia-a-dia das organizações, e não somente como visitantes. O modelo tradicional foi se mesclando, aos poucos, com o de Medicina Hospitalar, onde médicos passam a atuar dedicados ao hospital e às suas especificidades. Três tipos de médicos categorizados de acordo com sua relação com os hospitais foram nitidamente surgindo: aqueles com atuação eminentemente ambulatorial; os chamados “visitantes importantes”, sub-especialistas reconhecidamente indispensáveis para a boa prática da Medicina moderna; e “the home team” (intensivistas, emergencistas e, mais recentemente, médicos generalistas que foram “criando raízes” nas enfermarias). Os representantes da primeira categoria se tornaram clientes dos hospitais e dos hospitalistas.

Ao perceber este movimento, em 1996, o pioneiro Robert Wachter cunhou o termo ‘hospitalist’ em artigo publicado no New England Journal of Medicine. Wachter ficou conhecido como o “pai” da MH – por esta publicação, mas principalmente por fazer de seu programa em hospital da UCSF um dos mais bem sucedidos e por ter sido o grande líder e mentor do movimento norte-americano, organizado através da Society of Hospital Medicine.

No ano em que Wachter cunhou o termo, havia lá cerca de 800 profissionais atuando como hospitalistas, ainda incompletos – em processo de aprendizado, principalmente para lidar com as necessidades do sistema, mais do que de pacientes individualmente. Em 2006, somavam aproximadamente 20.000 e as projeções apontam que, em 2012, serão mais de 30.000, consolidando esta como a área de atuação médica que mais rapidamente cresceu na história da Medicina moderna, com direito à grande quebra de paradigma e posterior geração de resultados inquestionáveis por aumento de eficiência nas instituições.

Até bem recentemente, em 2004, praticamente metade dos programas de MH norte-americanos ainda não existiam. Em 2009, análise de 4,897 hospitais conduzida pela American Hospital Association demonstrou que mais da metade já empregava hospitalistas e que a grande maioria dos com mais de 200 leitos possuíam programas de MH. No mesmo ano, outro estudo publicado no New England Jounal of Medicine evidenciou que a chance de um paciente ser cuidado por hospitalista aumentou aproximadamente 30% ao ano de 1997 a 2006. Valendo-se de dados do Medicare, pesquisadores descobriram ainda que hospitalistas já respondiam por mais de um terço das hospitalizações.

Medicina Hospitalar é um modelo com características bem peculiares. Não se trata de plantão clínico ou de equipe de apoio clínico e/ou gerencial. Classicamente, um grupo de médicos generalistas (nos Estados Unidos, a maioria com formação em Clínica Médica) assume a coordenação dos processos assistenciais, atuando, sempre que possível, em sinergismo com os processos administrativos. Como resultado, vislumbra-se lógica assistencial e lógica administrativa operando de forma associada, com foco no paciente e na eficiência dos serviços. Hospitalistas seriam então médicos generalistas cujo foco profissional primário é o cuidado clínico de pacientes hospitalizados e a coordenação de equipes multidisciplinares, incorporando habilidades especiais para servir a estes propósitos. Recebem pacientes dos médicos da atenção primária e eventualmente de sub-especialistas e os devolvem ao colega ao final da internação. A quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma conseqüência do modelo, potencialmente pode trazer problemas e, por isso, precisa ser bem trabalhada.

Quer saber mais agora? Assista, clicando aqui, aula (em inglês) proferida por James S. Newman, hospitalista da Mayo Clinic, trazido por mim para falar em recente evento no Brasil.

Aos poucos, o movimento foi ganhando corpo na Pediatria, de forma muito similar. Logo após veio a fase de crescimento intenso do chamado co-manejo, onde não somente aquelas pessoas acometidas por condições clínicas usualmente capazes de ser abordadas por um médico generalista como protagonista passaram a receber cuidados por hospitalistas. No modelo “original” de MH, o doente interna com uma pneumonia, ou exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, ou insuficiência cardíaca descompensada para o programa e avaliações para sub-especialistas são solicitadas pelo médico coordenador (o hospitalista), achando ele necessário. Com a onda do co-manejo, alguns sub-especialistas e, principalmente, cirurgiões de um modo geral passam (mais e mais) a inserir o hospitalista no seu time. O objetivo seria focar no que melhor sabem fazer (como operar, no caso dos cirurgiões), deixando o cuidado clínico geral dos pacientes para o clínico geral, agora muito mais disponível dentro do hospital e idealmente gabaritado para melhorar também o desempenho da organização e de seus processos. Um grande equívoco gerencial na promoção do co-manejo é tratar os hospitalistas como “super-residentes” de médicos assistentes e/ou meros auxiliares administrativos do hospital.

Bem mais recentemente, passou a ocorrer um movimento de sub-especialização dentro da MH ou o aproveitamento de componente do modelo original pelas próprias sub-especialidades, gerando, por exemplo, a figura do “psiquiatra-hospitalista”. Leia mais (em inglês).

Atualmente, praticamente todos os melhores hospitais dos EUA adotaram a MH, incluindo as clínicas Mayo e Cleveland, hospitais de ensino da Harvard (Brigham and Women’s e Beth Israel Deaconess) e os hospitais das universidades da Califórnia e Chicago, entre outras. Além disso, a maior parte das seguradoras e planos de saúde dos EUA – incluindo Humana, Kaiser, Aetna, PacifiCare, Cigna – apóiam o modelo.

O encaminhando de pacientes costuma ser voluntário e a Society of Hospital Medicine se posiciona fortemente contrária ao direcionamento compulsório de pacientes para hospitalistas. Esta foi também a postura por mim defendida até recentemente na presidência da Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar.

Por que a Medicina Hospitalar só cresce? Dados demonstram que o modelo pode reduzir, em média, o tempo de internação dos pacientes em 12% e os custos em 13%. Protocolos surgiram há algum tempo como a pretensa solução para os problemas gerados por variações grosseiras na forma de nós médicos prestarmos assistência para pacientes similares, muitas vezes dentro de uma mesma instituição, departamento ou enfermaria. Não resolveram o problema simplesmente por existirem! Há evidências de que o modelo de MH torna a gestão de corpo clínico mais eficaz, facilita o verdadeiro trabalho em equipe e favorece a aplicação de rotinas e padrões de melhores práticas. O movimento de qualidade e segurança nos EUA tem avançado umbilicalmente ligado ao fortalecimento deste modelo e a valorização de quem nele atua.