“Crescemos na proporção direta à quantidade de caos que conseguimos sustentar e dissipar” (Ilya Prigogine)

Geoffrey West, físico que presidiu o Santa Fe Institute, dos EUA, mostrou que organismos, cidades e empresas obedecem a regras surpreendentemente regulares.

Nos mamíferos, o metabolismo cresce na proporção de três quartos da massa (0,75): um animal com o dobro do tamanho gasta proporcionalmente menos energia por célula e vive em ritmo mais lento. O organismo humano é sustentado por redes hierárquicas e otimizadas: a aorta se ramifica até o capilar, que é sempre igual.

Nas cidades, a infraestrutura também cresce menos que a população (expoente próximo de 0,85), mas salários, patentes e inovação crescem mais (próximo de 1,15). Isso faz com que dobrar o tamanho de uma cidade produza mais do que o dobro de ideias. A diferença é que, além da infraestrutura, uma cidade tem redes sociais abertas e densas, onde pessoas diferentes se encontram e recombinam conhecimento. Esse é o segredo.

Empresas, em sua maioria, escalam como organismos: ganham eficiência com o tamanho, mas desaceleram, burocratizam-se e morrem. Cidades quase nunca morrem.

Sistemas complexos obedecem a regras locais

Paul Plsek e Trisha Greenhalgh, em artigo clássico em 2001 no British Medical Journal (BMJ), definem o sistema adaptativo complexo como um conjunto de agentes com liberdade para agir de forma nem sempre previsível e cujas ações estão interligadas: o que um faz muda o contexto de todos os outros. A alta que atrasa, o leito que não é higienizado, a ambulância que chega às 23h… cada decisão local redesenha o campo de possibilidades de dezenas de processos e pessoas.

Essas são três propriedades importantes dos sistemas complexos. O comportamento do todo emerge das interações e não pode ser deduzido das partes. Pequenas causas podem produzir grandes efeitos. E enormes esforços, às vezes, geram nenhum resultado. O sistema se organiza em torno de atratores, padrões para os quais tende a voltar, por mais regras criadas em sentido contrário. Gerir sistemas complexos apenas com comando e controle é como tentar conduzir um cardume puxando o peixe da frente.

Relojoaria e enxame

No mesmo artigo, os autores discorrem sobre uma distinção preciosa: entre “clockware” (relojoaria) e “swarmware” (enxame). A lógica da primeira é a que funciona por especificação: sequência fixa, resultado conhecido, padrões e desvios que são erros/defeitos. Já a da segunda é a que tem poucas regras simples e muita liberdade local, deixando que a solução emerja da interação entre os agentes.

A mágica aparece quando conseguimos operar as duas em conjunto. O difícil é saber onde termina uma e começa a outra. É aqui que o pensamento lean, tantas vezes confundido com pura relojoaria, oferece a melhor estratégia que conheço.

Lean como fronteira entre relógio e enxame

Steven Spear, ao estudar a Toyota no livro “The High-Velocity Edge”, descreveu as capacidades das organizações que aprendem mais rápido do que as concorrentes. A primeira é especificar o trabalho com precisão, para que todo desvio fique imediatamente visível. A segunda – e o nome não é coincidência – é “enxamear” sobre o problema: quando o desvio aparece, as pessoas convergem para ele, ali, na hora, enquanto a evidência ainda está fresca.

Esse é o paradoxo central. O trabalho padronizado é condição essencial para que o enxame funcione. Sem padrão, não há anormalidade visível. E sem isso, o enxame não tem para onde ir. A corda puxada do andon (a parada do processo) é o relojoeiro sinalizando ao enxame.

Na prática, o pensamento lean oferece três perguntas para traçar a fronteira entre ambos:

O processo é estável? A distinção de Deming, considerado “pai” da gestão da qualidade, entre causa comum e especial diz se estamos diante de um sistema previsível. Variação de causa comum pede redesenho do padrão; se é especial, isso pede investigação rápida e no local.

Há fundamento técnico e acordo entre as pessoas? Onde a evidência é sólida e o consenso amplo – a dupla checagem da quimioterapia, o checklist de cirurgia segura, a reposição de materiais por kanban… –, a relojoaria salva vidas. Improvisar é risco.

O que aprendemos no gemba? Onde a evidência é incerta ou os interesses divergem – o fluxo de altas, a integração com a rede de atenção básica, o paciente com múltiplas condições –, o padrão detalhado fracassa. O caminho é, em pequena escala, o ciclo PDSA (sigla de plan, do, study e act), guiado por especificações mínimas, aprendizado rápido, com o conhecimento escalado a seguir.

Especificar demais o que é complexo gera protocolos com dezenas de itens ignorados e um sistema paralelo, informal, que é o que, de fato, funciona. Deixar solto o que é simples transforma variação em dano.

Especificação mínima, gestão visual e a lógica do enxame

Plsek fala de especificação mínima que, quando aplicada, por exemplo, ao tratamento da sepse, significa trocar um protocolo de duas dúzias de passos por poucas regras invioláveis: reconhecer cedo, colher culturas antes do antibiótico, não atrasar o medicamento, reavaliar, além de confiar às equipes de cada unidade o desenho de como cumprir tudo isso no respectivo contexto. Poucas regras, mas inegociáveis.

Insetos “sociais”, como formigas ou cupins, buscam a rota ideal até o alimento sem um mapa ou planejamento. Elas depositam feromônios pelo caminho, atraindo os outros, e os trajetos mais frequentados atraem cada vez mais insetos: o ambiente coordena o trabalho; não há outro meio de comunicação ou estratégia.

Quem pratica o sistema Lean reconhece de imediato os sinais deixados no ambiente para orientar quem passa: o quadro de gestão visual, o kanban e o huddle. Um quadro de gestão de altas atualizado às 7h faz mais pela coordenação do cuidado do que dez memorandos da diretoria.

Teoria das redes e os ativos invisíveis

Em colunas anteriores, explorei com Niall Ferguson a força dos laços fracos: são os contatos distantes, não os colegas do mesmo grupo, que levam uma ideia para fora da bolha. Com Damon Centola, vimos que comportamentos complexos não se espalham por simples exposição, mas por reforço – é preciso ouvir a mesma ideia de várias pessoas confiáveis. Ronald Burt acrescenta uma peça: o valor de uma rede está nos buracos estruturais; os vazios, entre grupos que não conversam, onde quem faz a ponte enxerga o que ninguém mais vê.

Todo hospital ou sistema de saúde brasileiro já possui uma rede transversal, com mandato legal, reuniões periódicas, membros de áreas diferentes e acesso direto aos dados mais sensíveis da instituição: as comissões obrigatórias: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), revisão de óbitos, revisão de prontuários, ética e, em muitas instituições, farmácia e terapêutica. Operadoras e cooperativas têm equivalentes em conselhos técnicos e comitês de auditoria.

Na teoria das redes, essas comissões ocupam exatamente os buracos estruturais da organização. Em sistemas complexos, são candidatas naturais à lógica de enxame. No entanto, quase sempre são tratadas como relojoaria burocrática: atas, conformidade, auditoria. Essas comissões podem ser transformadas no sistema nervoso da instituição – ampliando a capacidade das organizações para lidar com desafios complexos – por meio de estratégias relativamente simples como:

1. Trocar a lógica da operação. Em vez de “cumprimos a exigência?”, começar cada reunião com “que sinal fraco vimos este mês?”. A comissão deixa de ser auditora e passa a ser sensor – o que as organizações de alta confiabilidade chamam de preocupação com a falha e os sinais fracos –, eventos considerados de pouca importância, mas que podem se tornar catastróficos no longo prazo.

2. Compor pela rede, não pelo organograma. Além dos membros obrigatórios, incluir deliberadamente os laços fracos: a enfermeira do plantão noturno, o farmacêutico clínico, o residente, alguém de outra unidade. E identificar hubs ocultos – pessoas que todos procuram, mesmo sem cargo – para trazê-los à mesa. E dar voz a eles.

3. Dar a todas as comissões uma especificação mínima. Três ou quatro regras simples, como no protocolo de sepse. Por exemplo, todo caso revisado gera uma pergunta ao sistema, nunca um culpado; as reuniões terminam com ao menos um teste PDSA em curso, com dono e data. Todo achado volta ao gemba, de forma visível, o mais breve possível. As comissões precisam dominar a ciência da melhoria e aplicá-la continuamente.

4. Ligar as comissões entre si. A infecção que a CCIH investiga, o evento adverso que o NSP notifica, o óbito que a revisão analisa e o prontuário incompleto são, com frequência, o mesmo fenômeno visto por janelas diferentes. Um encontro mensal integrado – uma espécie de obeya das comissões – permite identificar padrões ocultos, alinhar estratégias e ampliar a capacidade de impacto sobre o sistema.

5. Conectar o enxame à estratégia. Henry Mintzberg mostrou que boa parte da estratégia é emergente, mas não deliberada: são padrões que surgem de ações em resposta a desafios. As comissões em rede podem se tornar o melhor radar de uma estratégia emergente que um hospital pode ter. O produto mais valioso disso não é a ata, mas o relato vivo à diretoria e ao conselho sobre os padrões que emergiram, os sinais fracos, os testes que funcionaram e a busca pelas decisões que só a hierarquia pode tomar.

A cidade dentro do hospital

Geoffrey West explicou que cidades escapam do ciclo de declínio empresarial porque suas redes sociais permanecem orgânicas e produzem mais ideias à medida que se estruturam. Um hospital reflete essa dinâmica: abriga múltiplas comunidades internas, nas quais pessoas de áreas distintas cruzam caminhos e reorganizam o fluxo de trabalho.

Nesse contexto, o líder deve se posicionar como o arquiteto dessas comunidades. É função dele definir com precisão o que deve funcionar estritamente como relógio, ao mesmo tempo em que protege o espaço para a ação livre do enxame diante de incertezas, garantindo que a autoridade seja guiada pelo conhecimento e pelo aprendizado coletivo.