“A qualidade precisa ser construida, não controlada.” (W. E. Deming)
Na coluna do mês passado, falei sobre como a insegurança psicológica — e não a renda de um país — explica boa parte das diferenças de segurança e qualidade da saúde ao redor do mundo. É um argumento desconfortável, porque tira o alívio de culpar o subfinanciamento da saúde no Brasil.
No entanto, isso é apenas parte do contexto e das fragilidades sistêmicas às quais estamos submetidos. Porque há, sim, outras barreiras muito concretas que travam o acesso ao cuidado do câncer em países de baixa e média renda, denominados pelos organismos internacionais como LMICs, sigla de Low and Middle Income Countries, e que têm sido foco de discussões em uma força-tarefa da ASCO (American Society of Clinical Oncology) que lidero junto a um grupo de especialistas de diversos países.
O desafio não está apenas em mais ou menos recursos ou se há hierarquia excessiva, por exemplo, quando um enfermeiro ou técnico tem medo de avisar o médico sobre um erro. A questão principal é o que podemos fazer para minimizar o impacto desses fatores sobre a segurança e a qualidade do cuidado.
As diferenças que saltam aos olhos
Dez milhões de pessoas morrem de câncer todos os anos no mundo, 70% delas em LMICs. A sobrevida em cinco anos no câncer de mama passa de 90% em países de alta renda e despenca para perto de 40% nos mais pobres. É a mesma doença, mas com desfechos completamente diferentes. E a biologia não tem nada a ver com isso.
Apresentei recentemente, no 11º Fórum Latino-Americano de Qualidade e Segurança na Saúde, promovido pelo Institute for Healthcare Improvement e pelo Einstein Hospital Israelita, um recorte de quatro barreiras que aprofundam essa desigualdade.
A primeira é geográfica: em boa parte da África Subsaariana, da Ásia rural e do Brasil, a distância mediana até um centro oncológico ultrapassa 100 km, e o custo do deslocamento é, sozinho, causa de abandono de tratamento.
A segunda é a falha sistêmica: vias de encaminhamento fragmentadas, sem navegação nem retroalimentação, em que o paciente se perde entre a atenção primária e os diversos especialistas.
A terceira é a escassez de força de trabalho: há um oncologista para cada 500 mil habitantes em muitos LMICs, contra um para cada cinco mil em países ricos.
A quarta é a toxicidade financeira: um único ciclo de quimioterapia pode consumir mais de seis meses de renda familiar, e gastos diretos catastróficos atingem 75% dos pacientes com câncer nesses países.
O que os casos reais ensinam
A tentação, diante desse quadro, é pedir mais dinheiro. Porém, vivi uma outra história ao longo dos anos.
Ainda em 2011, redesenhamos o fluxo de cuidado de câncer de mama no SUS em um hospital público em que trabalhávamos, sem incorporar nenhuma tecnologia nova: só reorganizamos a sequência de exames, consultas e cirurgia para acontecer em um ciclo só, em vez de dez ou quinze visitas até o início efetivo do tratamento – um dos nossos primeiros projetos envolvendo navegação de pacientes.
O tempo para início do tratamento quimioterápico, que antes girava em torno de 120 dias, caiu para 83 dias, em média. E o tempo para a cirurgia caiu de 90 para cerca de 50 dias. Apenas na primeira visita, executávamos o que antes levava mais de 40 dias para acontecer.
Em outro projeto de navegação de pacientes para manejo da dor oncológica, reduzimos em 75% o número de visitas ao pronto-socorro. Eram eventos evitáveis entre pacientes em uso de opioides que buscavam atendimento por falta de informação e orientações básicas – ou apenas para buscar uma nova receita. Padronização e planejamento do cuidado reduziram dramaticamente a visita indesejada.
Já entre 2018 e 2022, colaboramos com um projeto de acesso ao tratamento oncológico em um sistema de saúde pública – Projeto Previna, em São José dos Campos (SP) –, no qual ampliamos a disponibilidade e reduzimos o tempo para início de tratamento de forma dramática.
A simples estratificação de risco na avaliação inicial, dizendo quem precisa de atenção imediata, quem pode esperar e qual tipo de cuidado necessita, tornou o fluxo nove vezes mais rápido, desafogando um processo que empurrava 100% dos pacientes para o cirurgião, mesmo que não houvesse indicação.
Reuniões semanais gerenciavam o fluxo dos pacientes e garantiam que todas as etapas do cuidado estivessem conectadas e alinhadas. Dessa forma, o sistema foi capaz de identificar barreiras e atrasos e intervir rapidamente – garantindo o fluxo do cuidado. Sem novas tecnologias, sem novos equipamentos.
A variabilidade dentro da própria demanda era ajustada continuamente: alguns meses entravam mais pacientes de câncer de pulmão, outros de câncer de próstata ou intestino, e os recursos eram ajustados semana a semana, redirecionados para onde eram efetivamente necessários. O diálogo contínuo e a colaboração entre as equipes e as diversas organizações garantiram o sucesso do projeto. A intervenção foi o novo desenho do processo. E isso é gratuito.
O princípio por trás de cada um desses casos é o mesmo: comprimir a jornada do paciente de forma lógica, oferecendo o cuidado que ele efetivamente necessita num fluxo de cuidado, sem novos recursos no sistema.
Mais recursos não são a única resposta
Jazieh e colaboradores (2020) descrevem num artigo um centro que não atingia o score dos padrões de qualidade mínimos de 75% exigido pelo Quality Oncology Practice Initiative (QOPI), da ASCO. A resposta não foi comprar equipamento: foram diversos pequenos ciclos de PDSA, sigla de plan, do, study and act, e disciplina de processo, e o centro se certificou.
Em 2024, o mesmo grupo demonstrou que a certificação QOPI plena nem sempre é viável de imediato em LMICs. E que a resposta correta é adaptar o processo às habilidades básicas e, progressivamente, buscar atender a todos os padrões.
Um dos grandes desafios para nossa força-tarefa tem sido como ampliar o letramento em qualidade, que é a capacidade de a organização enxergar e agir sobre suas próprias limitações usando o método científico e os ciclos de aprendizagem (PDSA), em vez de esperar por mais recursos para agir.
Em outro artigo, Carbonell e colaboradores, no mesmo ano, foram além: mostraram que as barreiras que mais travam programas de qualidade em LMICs são políticas e administrativas, não financeiras.
Em diversos projetos envolvendo ciclos de melhoria dos quais participei, os centros de tratamento ganharam 50% ou mais capacidade de atendimento com redesenho dos fluxos, usando “teoria das filas” e padronização dos processos. Sem a necessidade de adicionar recursos humanos, espaço físico ou equipamentos.
Sob a perspectiva da toxicidade financeira, temos desafios maiores, mas estudos engenhosos usando novas drogas, como o nivolumabe, demonstraram a mesma eficácia usando apenas 1/12 da dose habitual, compreendendo melhor como as drogas efetivamente funcionam.
Nesse caso (Noronha et al., J Clin Oncol 2026), os estudos clínicos do nivolumabe foram feitos buscando a maior dose tolerada para uso clínico e aprovaram seu uso nessa dosagem. O que os pesquisadores indianos descobriram foi que os receptores no nosso organismo para essa droga já estão saturados com uma dose doze vezes menor – reduzindo o custo do cuidado em até 20 vezes.
Várias oportunidades similares estão sendo estudadas, e a IA aparece como uma grande aliada no processo decisório para reduzir intervenções caras e muitas vezes ineficazes.
A verdadeira barreira: a vontade de mudar
Intervir sobre as quatro barreiras de acesso que abordamos — a geográfica, as fragilidades sistêmicas, a limitação na força de trabalho e os poucos recursos financeiros — depende pura e simplesmente da vontade de olhar para os problemas e enfrentá-los de forma sistemática. Na maioria dos casos, os recursos necessários são apenas tempo, capacidade de negociar e criar acordos sustentáveis, monitorados continuamente para um ajuste fino.
E aqui voltamos ao problema da segurança psicológica de nossa coluna do mês passado: a dependência de uma coisa que dinheiro não compra: uma equipe que se sente segura para apontar o problema, testar a mudança, admitir quando não deu certo e começar de novo.
