“A cultura come a estratégia no café da manhã.” (Peter Drucker)
No livro “Blink”, Malcolm Gladwell argumenta que muitos acidentes aéreos decorrem principalmente de falhas humanas de comunicação. “Um piloto sabe algo importante e, de alguma forma, não comunica isso ao outro.”
Enomoto e Geisler (2017) resolveram colocar à prova a hipótese de Gladwell de que a grande maioria das falhas em voos comerciais são culturais e não técnicas. No estudo com 68 países, cobrindo acidentes aéreos entre 1970 e 2012, controlaram variáveis óbvias como PIB per capita, condições meteorológicas e número de voos. E as diferenças culturais fizeram toda a diferença.
A característica central que determinou maior ou menor risco de acidente foi o que Geert Hofstede chamou de Power Distance Index (PDI), o índice mede o grau de aceitação das diferenças de poder e da hierarquia nas relações sociais.
Hofstede estudou diferentes culturas ao longo de cinco décadas e demonstrou que muitas das diferenças socioeconômicas podem ser explicadas apenas pelas diferenças culturais.
No caso do estudo sobre aviação, o PDI elevado permaneceu significativamente associado ao maior número de acidentes. Países com alto PDI voam com mais frequência na zona de risco – não por falta de tecnologia, mas por excesso de hierarquia silenciosa.
O mecanismo é simples e assustador: em culturas de alto PDI, o copiloto que percebe um erro do capitão enfrenta um custo psíquico imenso ao falar. E usa o que foi chamado de mitigated speech (“comunicação suavizada”, utilizada para evitar confrontar a autoridade). Esse tipo de comunicação dilui a mensagem até torná-la ineficaz.
Substitua “piloto” por “chefe da equipe” e “copiloto” por “enfermeiro” ou “residente” e você terá um cenário comum a inúmeras instituições de saúde brasileiras.
O Brasil figura entre os países de alto PDI, com 69 na escala de Hofstede, ao lado de México, Turquia e Grécia. Esses são exatamente os países que um estudo de 2020 de Braithwaite e outros autores agrupou no cluster chamado de Collective-Pyramidal (Pirâmide Hierárquica e Coletiva), o que significa mais hierarquia e status social, coesão cultural e respeito à autoridade.
Esse agrupamento apresentou os piores indicadores de desempenho em saúde entre os 35 países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), avaliados por 57 indicadores abrangendo mortalidade, qualidade do cuidado, acesso e recursos.
Culturas e desempenhos diferentes
O estudo de Braithwaite foi chamado de “caixa preta” do sistema de saúde global. Ao cruzar as dimensões culturais de Hofstede com os dados do estudo Health at a Glance da OCDE e os indicadores dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da ONU, três grupos emergiram com clareza cirúrgica.
O cluster Collaborative-Networked (Cultura Colaborativa em Rede) — englobando Reino Unido, Canadá, Austrália, EUA e países nórdicos — tem baixo PDI, baixa aversão à incerteza e valores de individualismo e abertura. Resultado: 83% dos países desse grupo atingiram os objetivos de saúde sustentável da ONU.
O cluster Orderly-Future Orientated (Cultura Ordenada e Orientada ao Futuro) — compreende países como Alemanha, Japão e França — ficou no meio-termo. E o Collective-Pyramidal, onde o Brasil se encaixa culturalmente, não teve sequer um país alcançando os objetivos da ONU. Nenhum.
A cultura não é apenas o “jeito de ser” de um povo. É um preditor independente de desfechos em saúde, mesmo quando se ajusta o sistema para a renda e a infraestrutura local.
A normalização do desvio: quando o erro vira rotina
Há um conceito desenvolvido pela socióloga americana Diane Vaughan depois do desastre do ônibus espacial Challenger, de 1986, que merece ser incorporado urgentemente ao vocabulário da gestão em saúde: a normalização do desvio. Vaughan descreveu como práticas claramente inseguras se tornam culturalmente aceitas quando não produzem consequências imediatas.
Na Nasa, o vazamento nos anéis de vedação, uma das causas da tragédia, era conhecido há anos. No entanto, como as missões anteriores foram bem-sucedidas, esse risco foi se normalizando até o dia em que o Challenger se despedaçou no céu.
Na aviação, isso se manifesta em checklists incompletos, fadiga de tripulação aceita como “normal” e incidentes menores nunca reportados. Na saúde, aparece em checklist de cirurgia segura cumprido “proforma”, comunicações críticas omitidas para evitar confronto hierárquico, eventos adversos subnotificados por medo de punição, plantões longos repetidos com frequência.
Num estudo em que atuei, publicado em 2025 no JCO Global Oncology, identificamos padrões semelhantes em centros de oncologia ao redor do mundo: culturas com alto PDI tendem a centralizar decisões, inibir comunicação aberta e comprometer a segurança psicológica de equipes e pacientes.
No subcontinente indiano, por exemplo, a rigidez hierárquica em Kashmir foi diretamente associada à subnotificação e ao cuidado deficiente em câncer de próstata. Na Finlândia — um país de baixo PDI — profissionais se frustravam exatamente com a escassez de colaboração interprofissional que esperavam como norma.
A resposta que a aviação encontrou e a saúde ainda está aprendendo
Após uma série de acidentes atribuídos a falhas de comunicação em cockpits hierarquizados, as grandes companhias aéreas desenvolveram o Crew Resource Management (CRM), um programa de treinamento focado não em habilidades técnicas, mas em comunicação efetiva, liderança distribuída, tomada de decisão compartilhada e gestão de ameaças e erros.
O CRM parte de uma premissa radical para culturas de alto PDI: o copiloto tem o dever de questionar o capitão – não apenas o direito. Há hierarquia, mas ela não pode silenciar a segurança.
Um estudo de 2016 mostra que a implementação de programas baseados no CRM reduziu taxas de mortalidade padronizadas e melhorou o clima de segurança em uma unidade de terapia intensiva, segundo Haerkens.
Isso é o que Amy Edmondson chama de “segurança psicológica”, a crença coletiva de que é seguro assumir riscos interpessoais, falar sobre erros, levantar dúvidas sem medo de humilhação ou punição.
Em nosso estudo, propusemos que programas como o Quality Oncology Practice Initiative (QOPI), da American Society of Clinical Oncology (ASCO), integrem treinamento em segurança psicológica como estratégias culturalmente sensíveis para superar as barreiras do alto PDI em países como o Brasil e o México.
A recomendação de Edmondson é simples na forma e difícil na prática:
- Definir o contexto e o ambiente (clarificar propósito e tolerar erros);
- Convidar todos à participação demonstrando humildade, dizendo “não sei”, praticando escuta ativa;
- Responder de forma produtiva aos problemas, agradecendo, desestigmatizando o fracasso e não tolerando violações claras.
A mudança exige líderes que digam “não sei”, que agradeçam quem aponta erros, que transformem o evento adverso em aprendizado coletivo em vez de julgamento individual. São gestos pequenos com efeito sistêmico enorme. Cada líder que quebra o ciclo do silêncio hierárquico está, literalmente, salvando vidas.
Peter Drucker dizia que a cultura come a estratégia no café da manhã. No entanto, o que os dados de aviação, os clusters da OCDE e nossos próprios estudos em oncologia nos mostram é algo mais preciso e urgente: a cultura pode colocar em risco a vida dos nossos pacientes.
Os profissionais de saúde que não falam diante de erros evidentes em salas cirúrgicas não são omissos por caráter — agem de maneira racional dentro de um sistema que pune a voz e recompensa o silêncio.
Tanto na saúde quanto na aviação, esse silêncio pode ser fatal. Precisamos tratar nossos indicadores de segurança psicológica com a mesma severidade com que tratamos as nossas taxas de infecção hospitalar.
