ONA divulga principais causas de incidentes e eventos adversos na saúde

Quedas, falhas médicas e infecções associadas ao cuidado continuam entre os principais desafios para a segurança do paciente no Brasil. Esse é o resultado do mais recente levantamento da Organização Nacional de Acreditação (ONA), realizado em parceria com a Epimed Solutions, baseado nos incidentes e eventos adversos notificados no primeiro semestre de 2025.

Ao todo, mais de 220 instituições acreditadas pela ONA, entre públicas e privadas, participaram voluntariamente, o que evidencia o avanço da cultura de segurança assistencial no país.

Eventos fatais: falhas médicas são a principal causa

Entre os eventos adversos com desfecho fatal, falhas na assistência médica foram responsáveis por 25,21% das ocorrências, seguidas por falhas de assistência multidisciplinar (17,36%) e por infecções relacionadas à assistência à saúde (14,46%). A maioria dos óbitos foi registrada em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) (21,07%), seguida por unidades de internação (7,85%) e setores de emergência/urgência (2,07%). Outros setores não especificados somaram 67,36%.

Eventos graves: lesões de pele e falhas de assistência

Nos eventos adversos graves, as lesões de pele e partes moles aparecem em segundo lugar (14,01%), logo após as falhas médicas (12,64%) e as falhas na assistência multidisciplinar (9,89%). Aproximadamente 22,8% dos casos não tiveram a gravidade detalhada. Em termos de local, 23,35% aconteceram em UTIs, 9,07% em unidades de internação e 4,95% em centros cirúrgicos, enquanto 62,64% ocorreram em setores não especificados.

Eventos moderados: infecções lideram registros

Já entre os eventos adversos moderados, as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) representam a maioria dos registros, com 52,21% das ocorrências. Em seguida, vêm as lesões de pele e de partes moles (10,56%) e as falhas da assistência médica (4,99%).

Segundo Gilvane Lolato, gerente de Operações da ONA, essas infecções podem ocorrer em qualquer ambiente de cuidado — hospitais, clínicas ou até no domicílio — e estão diretamente associadas aos procedimentos realizados.

“É importante enfatizar que as infecções surgem durante ou após a internação ou em decorrência de um procedimento específico, não estando presentes no momento da admissão do paciente”, explica.

As IRAS mais comuns incluem infecção do trato urinário associada ao uso de sondas vesicais, infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres venosos centrais, pneumonia associada à ventilação mecânica e infecção de sítio cirúrgico. A maioria dos eventos moderados ocorreu em setores não especificados (61,04%), seguidos por UTIs (13,82%) e ambulatórios/consultórios (12,48%).

Eventos leves: lesões de pele e complicações em procedimentos

Nos eventos adversos leves, as lesões de pele e de partes moles são predominantes, respondendo por 40,09% das notificações. Em seguida, destacam-se falhas relacionadas a exames laboratoriais, anatomopatológicos e de imagem (13,22%) e complicações no acesso venoso periférico (13%).
As UTIs concentram a maior parte dessas ocorrências (35,46%), seguidas por outros setores (30,18%) e unidades de internação (15,20%).

Entre os incidentes sem dano, as quedas de pacientes lideraram os registros, representando 15,58% das notificações. Em seguida, aparecem falhas de logística — incluindo compra, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos (10,82%) —, erros na identificação do paciente (9,96%) e falhas de documentação clínica, como prontuários, pedidos de exames e laudos (8,66%).
Problemas relacionados à assistência de enfermagem e aos exames laboratoriais (interpretação, extravio, atraso ou retificação de laudos) também foram relevantes, ambos com 6,93%.