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Observei com bastante atenção as opiniões sobre as recentes reportagens do Fantástico nos últimos dias. Mais um debate que tornou-se predominantemente maniqueísta, muitas vezes artificialmente polarizado para embutir discussões satélites ou apenas defender/atacar estrategicamente algum envolvido. Aqui em Saúde Web, gostei bastante de Máfia das Próteses: A Cura Através do Remédio Amargo, de Ronie Reyes. Parcela de contribuição darei reproduzindo neste espaço trechos de material fruto de trabalho originalmente elaborado no primeiro semestre de 2014 por mim, Sami El Jundi e Luis Claudio Correia, para livro sobre Bioética, Direito e Medicina coordenado pelo do Grupo de Pesquisa em Bioética, Direito e Medicina da Universidade de São Paulo (GBDM/USP). Utilizamos mais de exemplos envolvendo indústria de medicamentos, o que apenas reforça a abrangência do que está em pauta, sem perder nenhuma validade para a discussão específica.
Em minha postagem anterior, escrevi sobre o paradoxo atual do brasileiro, onde cada um de nós, individualmente ou em grupos, tem a crença de estar muito acima de tudo que nos cerca. Ninguém aceita, ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua. O problema é que estamos muito aquém da somatória das nossas autoimagens individuais ou corporativas. Não apenas não eram necessárias as reportagens do Giovani Grizotti (nosso texto é anterior, por exemplo), como espero convencer através dele que os casos denunciados pelo jornalista sequer representam o mais importante neste debate, e que o problema diz respeito a maioria de nós – diz respeito à mim e ao Stephen Stefani (que prescrevemos medicamentos, solicitamos testes e procedimentos), diz respeito ao Ronie Reyes, ao Enio Salu, e provavelmente a todos os blogueiros de Saúde Web.
As estatísticas de procedimentos desnecessários na Saúde decorrem de a) ilegalidades (provavelmente uma pequena parcela mesmo), b) escolhas absolutamente conscientes por caminhos sabidamente antiéticos, c) lapsos éticos. Espero convencer ainda da importância dos pequenos deslizes.
Sem meias palavras, acredito que Enio Salu, de Repostagem do Fantástico Inadequada e Injusta, parte de uma premissa bastante equivocada. Separa as pessoas em do bem e do mal. Mas muito pouco do relevante nesta história diz respeito a bem e mal absolutos, a safados num extremo e incorruptíveis perfeitos no outro. Achamos sinceramente que o circo em congressos médicos retratado na reportagem do Fantástico é para captar um perfil de absoluta exceção entre maioria impenetrável? Stephen Stefani, em Fraudando a Saúde, aproxima-se do ponto de vista de Salu quando diz que generalizar o comportamento de alguns criminosos para toda uma categoria profissional, em sua maioria do bem, só serve para fomentar uma discussão desfocada e improdutiva. Acreditamos fortemente, eu e os demais autores do material que será apresentado, na maior importância de explorar uma enorme, relevante e complexa zona cinza, e festejamos qualquer abordagem do tema, seja ela desfocada, pouco produtiva ou até mesmo equivocada, porque, hegemonicamente até então, tudo e todos levam à uma repugnante cortina de fumaça. E isto definitivamente não serve ao setor Saúde. Concordo em gênero e grau com Salu sobre a necessidade das entidades de classe médicas, e, digo mais, dos médicos em geral, deixarem de atuar na defensiva, e passarem a mostrar pró-atividade. Entretanto, se forem buscar efetividade, precisarão dar atenção não somente aos casos de corrupção ativa, mas a toda uma cadeia de eventos que sedimenta o terreno. Será necessária regulação. E como não existem tom e peso ideais, os bons precisarão também aceitar “cortar da própria carne”.
Conflitos entre a prática médica e o interesse das indústrias farmacêuticas e de tecnologias
Introdução
Antes de introduzir o assunto propriamente dito, gostaríamos de apresentar mais detalhadamente os autores. Guilherme Brauner Barcellos, médico gaúcho, foi o principal responsável por iniciativa no Rio Grande do Sul de conscientização acerca da relevância dos conflitos entre médicos e indústrias farmacêuticas: a Campanha Alerta, através de sindicato médico local (como seu site está inativo, é possível que tenha sido suspensa). O autor acumula ainda longos anos de experiência em eventos médicos, de pequenos a grandes congressos, tendo, no início de sua carreira, desenvolvido iniciativas de educação médica em parceria com a indústria farmacêutica e de tecnologias. Há cerca de 10 anos, tem procurado trabalhar com independência destas usuais fontes de patrocínios.
Em 2010, foi destaque na Folha de São Paulo, em matéria de Cláudia Collucci, renomada jornalista de saúde, momento em que ela provocou conglomerados médicos que dizem não ser possível fazer eventos sem a indústria, com o exemplo de um profissional que conseguiu, praticamente sozinho e sem estar atrelado a nenhuma associação médica tradicional ou qualquer organização de base sólida, viabilizar a realização de congresso de grande porte, em resort de luxo, com mais de uma dezena de palestrantes internacionais. Evento onde houve distribuição de sobras.
Mais recentemente, Barcellos uniu-se à Luis Cláudio Correia, médico cardiologista baiano, e Sami El Jundi, perito médico gaúcho, na iniciativa Evidence Biased Medicine <www.alertaindependente.blogspot.com>. Correia já desenvolvia o blog Medicina Baseada em Evidências <www.medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com>, e tem viajado o Brasil palestrando sobre overdiagnosis[1] e overtreatment. El Jundi atua em perícias sobre erro médico e se dedica ao estudo dos riscos associados à atividade médica, especialmente aqueles dependentes das características humanas.
Consideramos este detalhamento importante na medida em que vivências e experiências dos autores permearão a revisão da literatura sobre o tema. Outro ponto de partida necessário é a definição de conflito de interesses, além de dados que caracterizam a importância da discussão para a prática médica moderna.
Conflito de interesses
De acordo com definição clássica(Thompson, 1993), é um conjunto de condições nas quais o julgamento de uma pessoa a respeito de um interesse primário pode ser influenciado indevidamente por um interesse secundário.
Então basta a possibilidade da influência indevida para existir o conflito, independente da ocorrência ou não de um resultado danoso. Ou seja, o conflito de interesses é uma condição subjetiva, interna do sujeito ou grupo, relacionada a potencial oposição existente entre os diferentes interesses em jogo, criando um risco ou probabilidade aumentada de que a decisão final seja determinada por fatores em oposição aos compromissos manifestos.
A existência desse conflito pode ser consciente, e se expressar na forma de uma decisão deliberada de favorecer interesse não revelado, ou mesmo inconsciente, manifestando-se através de um enviesamento e sob a forma de racionalizações ou de erros de decisão[2] (Reason, 1997). De fato, na maioria dos casos com que nos deparamos, o conflito de interesses é oculto mesmo para o sujeito que o vivencia, constituindo-se mais em uma verdadeira vulnerabilidade ante uma situação do que um desvio de caráter, menos ainda uma ilegalidade.
Outra incompreensão da natureza do conflito de interesses deriva do fato das pessoas considerarem tais conflitos apenas nas situações que envolvem aspectos econômicos. Contudo, outras dimensões relevantes dos interesses humanos também devem ser lembradas, tais como os vínculos pessoais, a formação científica e cultural, as aspirações profissionais, as relações sociais e os referenciais políticos, religiosos, ideológicos, étnicos e históricos, apenas para citar alguns.
A estas alturas do texto, o leitor já deve ter percebido que a questão dos conflitos de interesses está diretamente relacionada às diferentes concepções sobre o livre arbítrio e moralidade ou honestidade, razão pela qual muitos interlocutores se sentem pessoalmente agredidos quando questionados sobre seus conflitos e como eles influenciariam suas decisões. Há mais de 50 anos, diversos neurocientistas e psicólogos comportamentais vêm questionando este livre arbítrio absoluto (Bevan, 1964; Tversky e Kahneman, 1981; Gazzaniga, 2011). Eles têm demonstrado que os processos decisórios humanos se regem por regras e heurísticas, determinadas muito mais por elementos inconscientes naturalmente selecionados, que por inferências lógicas ou racionais (Thagard e Millgram, 1995; Damásio, 1996), onde a afetividade e o desejo têm um papel tão mais essencial e determinante, quanto mais individual e intuitiva for a decisão. De acordo com Dewey,
(…) while there is conflict, it is not between desire and reason, but between a desire which wants a near by object and a desire which wants an object which is seen by thought to occur in consequence of an intervening series of conditions, or in the long run; it is a conflict between two objetcs presented in thought, one corresponding to a want or apetite just as it presents itself in isolation, the other corresponding to the want thought of in relation to other wants (Dewey, 1981).
Nesse sentido, não há na atualidade sustentação científica para o conceito clássico de livre arbítrio, que remete ao indivíduo e sua consciência todo o peso de qualquer conduta, como se todas fossem sempre livres e racionalmente decididas. Reconhecer a existência de conflitos internos que estão aquém da percepção racional do próprio sujeito, e são por ele mesmo muitas vezes negados, é compreender que toda decisão humana é tomada dentro de um campo de possibilidades, previamente demarcado e delimitado por inúmeros condicionantes, muitos dos quais antagônicos entre si. Nesse sentido, melhor se falaria em amplitude de autonomia ou em graus de liberdade decisória, afetivamente ancorados, do que propriamente em livre arbítrio (El Jundi, 2010).
Em suma, ainda que a questão do conflito de interesses possa ser abordada desde uma perspectiva moralista e inculpadora, isso implicaria em ignorar todo o conhecimento acumulado sobre os processos cognitivos e decisórios humanos. Contudo, uma atitude não punitiva em face dessas limitações inerentes à natureza humana não implica em isenção de responsabilidades.
A diferença dessas duas abordagens está no foco das mudanças: se no indivíduo, ou nos sistemas. Não por acaso, logo nos primeiros parágrafos, fizemos questão de citar o trabalho de James Reason[3], dada sua importância para a valorização das abordagens sistêmicas na prevenção de erros e, por que não, na superação de conflitos de interesses.
[1]Overdiagnosis é um diagnóstico verdadeiro, porém desnecessário, com maior potencial de causar danos do que benefícios. É simplório explicar isto apenas por médicos sucumbindo a conflitos de interesses, podendo concorrer fatores como decorrentes da heurística de normalização (tendência natural dos médicos de corrigir problemas das pessoas, de querer normalizar tudo que veem) ou a mentalidade do médico ativo (forma de pensamento que leva o profissional a se sentir bem, útil, quando indica algo).
[2] Erros como definidos por Reason (slips, lapses e mistakes), formas de ação que se desviam não intencionalmente – no que se refere à intencionalidade consciente do objetivo inicial, sendo, portanto, formas culposas (em sentido estrito) de agir. Isso exclui as violações, como ações deliberadas voltadas a perverter as regras do sistema, de caráter doloso e instrumental.
[3] Entre as obras cuja leitura recomendamos ao leitor interessado em aprofundar o tema, estão Managing the Risks of Organizational Accidents (1997) e The Human Contribution (2008). Este último trabalho do autor é, de fato, o aprofundamento de um dos capítulos do primeiro.
