Por Guilherme Brauner Barcellos e Sami El Jundi
Em especial a você, Yanne Amorim, de Salvador. Muito obrigado por suscitar o debate e espero que possamos abrir aqui um fórum de discussão construtivo sobre o tema, iniciando com nossa postagem e a partir de comentários e respostas.
Um Programa de Medicina Hospitalar pode ser orientado de acordo com a ética nas múltiplas dimensões e abordagens que o conceito comporta. Pode... No mundo todo, no Brasil também.
O serviço oferecido por equipe multidisciplinar coordenada na linha de frente por médicos hospitalistas, visto como qualquer procedimento de saúde especializado, parece até previsto no novo código de ética médica brasileiro, como em seu Capítulo VII, Art. 53:
"É vedado deixar de encaminhar o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado de volta ao médico assistente e, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que por ele se responsabilizou."
Embutido aqui há conceitos fundamentais da MH; um deles, em inglês, é handoff. Ao ser mais bem compreendido, veremos que não surge com o modelo hospitalista (é coisa muito mais antiga) e que, desde que bem aplicado, não deveria gerar "inquietudes éticas".
Apresentaremos a seguir as principais questões levantadas em fóruns de gestão do modelo e publicações sobre o tema:
1. Relação médico-paciente e a descontinuidade
Deve o vínculo do paciente com o médico que o conhece de múltiplos atendimentos ambulatoriais ser enfraquecido justamente na hospitalização - uma das conseqüências inevitáveis do modelo de Robert Wachter, que cunhou o termo hospitalista?
Muitos argumentam que primary care physicians (PCPs) que conhecem a pessoa de múltiplos atendimentos ao longo da vida teriam vantagens no hospital para garantir vontades e desejos consistentes com os seus valores e crenças individuais (até mesmo religiosas), entre outros tantos aspectos positivos de uma relação médico-paciente bem estabelecida e de mais tempo.
Leitura complementar: End-of-life care in a voluntary hospitalist model: effects on communication, processes of care, and patient symptoms. Am J Med.2004;116:669?675.
Este tópico já foi parcialmente discutido em alguns posts anteriores. Não escondemos que até gostaríamos de poder retroceder ao tempo em que a medicina funcionava muito bem sem está (ou outras) quebra(s) de continuidade, mas infelizmente é tempo que, por inteiro, não volta mais em decorrência de incontáveis fatores, com ou sem a MH. Gostaríamos também que nossas metrópoles voltassem a ter o trânsito de antigamente. Permitiriam então deslocamentos mais fáceis do hospital ao consultório e vice-versa, sem tantas potenciais perdas.
O debate não é novo em nosso meio. Confira aqui discussão de 2008 sobre isto.
Não há certo ou errado neste assunto quando avaliado por lente panorâmica. Há circunstâncias, vantagens, desvantagens e perspectivas. Certo é que com hospitalistas se ganha em disponibilidade do médico para o paciente internado e familiares, e que isto pode ser mais ou menos importante dependendo do cenário. E que se perde com a quebra de continuidade, pelo menos parcial, entre hospital e ambulatório/domicílio, podendo ela ser trabalhada.
Seria possível fazer defesa dos dois extremos e até usar de argumentos que escancaram vantagens de um modelo ou de outro. Levando em conta a possibilidade não muito incomum de paciente complexo na enfermaria, curso clínico flutuante e escassez de leitos de terapia intensiva, hospitalistas estariam muito melhor posicionados para atender as prioritárias necessidades deste indivíduo, a título de exemplo.
Mas este debate não deve ser estabelecido criando-se este tipo de dicotomia. Saibam, inclusive, que a manutenção da continuidade do relacionamento médico-paciente foi premissa do modelo de Wachter. Como??? Através da adequada coordenação do processo de hospitalização pelo médico hospitalista. Para que a MH cresça saudável, ela deve justamente favorecer a relação do paciente com seu(s) médico(s) de múltiplos atendimentos ambulatoriais, e com o mesmo ímpeto com que foca em eficiência e redução de custos intra-hospitalares.
Muito do que criticam na MH não é conseqüência dela, mas da medicina contemporânea. E a MH uma tentativa de ajuste. Lembrem que a própria descontinuidade entre hospital e ambulatório/domicílio já existe em nosso sistema, principalmente no público, sem a MH na maioria dos hospitais. Mas nenhum outro movimento além da Medicina de Família e Comunidade (cujos médicos não têm por hábito querer o protagonismo no hospital) e da Medicina Hospitalar tinha ou tem dado tanta importância para minimizar ou ajustar problemas com continuidade e fragmentação da assistência, por mais que "oficializem" um ponto de desnivelamento no sistema. Nos EUA, a Society of Hospital Medicine tem se dedicado com afinco ao tema, tendo no Projeto BOOST sua principal contribuição. Recomendam e estimulam que PCPs sigam de alguma forma envolvidos, tendo sido inclusive elaboradas e aprimoradas ferramentas que auxiliam na comunicação remota, além do que PCPs podem, e até devem, fazer o que chamamos de "continuity visits". Estamos levando a questão a sério!
Leitura complementar: The continuity visit and the hospitalist model of care. Dis Mon. 2002;48:267?272.
2. Autonomia do paciente
O encaminhamento mandatório de pacientes para hospitalistas se transforma automaticamente em importante questão ética onde a opção pelo modelo tradicional ainda seria possível. Idealmente, pacientes e familiares devem poder escolher.
Como nos EUA o modelo de MH está se tornando dominante, haverá um dia onde está escolha não mais será alternativa? É possível, e confessamos ter dúvidas de como analisar isto através da ética médica, por ser mudança atrelada a tantas transformações socioeconômicas e culturais muito mais amplas e de impactos imprevisíveis.
3. Handoff*
*Handoffs occur anytime there is a transfer of responsibility for a patient from one caregiver to another. The goal of the handoff is to provide timely, accurate information about a patient?s care plan, treatment, current condition and any recent or anticipated changes.
O encaminhamento de paciente para hospitalistas deve respeitar a vontade do médico que tenha ganho do paciente ou seu responsável a prerrogativa de ser o referencial superior. Uma survey de 2000 nos EUA acusou que alguns PCPs estavam sendo obrigados a usar de hospitalistas. Naquela época, organizações (HMOs) como Prudential HealthCare-South Florida, Prudential, Humana e Cigna Corporation estavam empregando referência obrigatória. Houve rápida e efetiva reação, inclusive do próprio movimento hospitalista, e foi possível banir este tipo de prática. Hoje, o "mandato" tem sido por conquista de espaço pactuada e gradual.
Leituras complementares: Use of mandatory hospitalists blasted. ACP-ASIM Observer, May 1999; Hospitalist medicine: voluntary or mandatory? Virtual Mentor. 2008;10(12):813?816.
Quem critica o handoff por ele mesmo talvez tenha que entender melhor seu significado e o quanto ele é necessário hoje, com ou sem a MH. Pressupostos para que seja realizado de forma adequada estão previstos em nosso Código de Ética Médica.
4. Relacionamento entre médicos e hospital e entre médicos
Novo Código de Ética Médica
Capítulo II - Direito dos Médicos
"É direito do médico internar e assistir seus pacientes em hospitais privados e públicos com caráter filantrópico ou não, ainda que não faça parte do seu corpo clínico, respeitadas as normas técnicas aprovadas pelo Conselho Regional de Medicina da pertinente jurisdição".
Comentário: Reforço para que não se faça uso indiscriminado de encaminhamento mandatório de pacientes para hospitalistas pelas fontes pagadoras ou seus representantes, diretos ou indiretos.
Capítulo VII - Relação entre médicos
É vedado ao médico:
Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.
Comentário: A promoção de pseudo-hospitalistas em algumas instituições através de plantão clínico que passa a atuar também como "auditor" da prática médica oficial pode, isto sim, gerar importantes questões éticas. Principalmente se quiserem interferir nas condutas para "adequação a políticas e rotinas institucionais".
É vedado ao médico:
Capítulo XI - Auditoria e perícia médica
Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico.
Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente.
Comentários finais: Novamente reforçamos o risco de inserir médicos para fazer a dupla função de avaliador clínico de pacientes internados para terceiros desconexos, e supervisor pelo hospital e seu comitê de qualidade ou práticas assistenciais. Bem verdade que nada disto é prerrogativa primária de hospitalistas. A maioria das experiências bem sucedidas a partir de Wachter (1996) vai ao encontro de nosso Código de Ética Médica e de encontro a este tipo de postura. Demonstram que o encaminhamento de pacientes a hospitalistas deve ser uma alternativa. Ao final da internação, devolver o paciente com todas as informações pertinentes é uma obrigação. A boa Medicina Hospitalar é em síntese isto: um procedimento especializado e ao final deve o hospitalista primar pelo adequada transição do cuidado. Adaptações colocando médicos para vigiar, monitorar ou adequar o trabalho dos outros são absolutamente questionáveis. Conforme o Art. 52, é vedado "desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinado por outro médico, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente". Ora bolas, mesmo quem mais defende a medicina baseada em evidências não tem dificuldades de aceitar que a maioria de nossas condutas não são oferecidas a partir de "indiscutível benefício". Assim como houve o tempo em que os gestores acreditaram que os protocolos clínicos resolveriam sozinhos a questão da heterogeneidade das condutas, aqueles que defendem um hospitalista como "assessor do gestor" não estão avaliando bem. Tanto protocolos quanto a MH devem existir tendo como premissa um pacto verdadeiro entre profissionais da linha de frente e hospitais. Assim, mesmo na ausência de indiscutível benefício, teremos condições de buscar padronização de práticas assistenciais sem conflitos, e de fazer valer variáveis como custo. Só assim...
Hospitalistas ajudando o corpo clínico tradicional? Ah, isto sim! Podem e devem. Leia mais aqui.
4. Conflitos de interesse
O suporte financeiro por hospitais a programas de MH é geralmente associado a incentivos explícitos ou implícitos para redução de tempo de internação e custos. Pode, em tese, colocar os interesses dos pacientes abaixo dos interesses das fontes pagadoras. Isto não é novo! Vem desde quanto nós médicos somos pagos pelo fee for service. Incentivos de qualquer espécie deveriam, então, ser oferecidos por melhoria de qualidade e satisfação do paciente, jamais por eficiência ou redução de custos, entre tantas alternativas de se regular estas relações.
Leitura complementar: The ethics of P4P for hospitalists.
Em resumo, o modelo de Medicina Hospitalar respeita princípios éticos maiores e seu movimento tem se destacado na procura por soluções quando questões aparecem. Não é a toa que é adotado em instituições norte-americanas de excelência e que se destacam também em produção de resultados no campo da ética aplicada e da bioética.
Outras referências:
Caring Comportment and the Hospitalist Model
A new doctor in the house: ethical issues in hospitalist systems
Hospitalists and the doctor-patient relationship
Key legal principles for hospitalists
El Jundi é médico e professor das disciplinas de Ética e Legislação Biomédica da Faculdade de Direito da UFRGS, além de coordenador do curso de especialização em Direito Médico da Escola Superior Verbo Jurídico (RS).
