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Se não bastassem os problemas e dificuldades no campo da produção inicial do conhecimento, retratados na postagem anterior, veja só o que enfrentamos a partir disto.
Diversos trabalhos demonstram o óbvio: que a exposição a atividades educativas pode alterar o padrão de conduta dos indivíduos expostos. Não é diferente quando os indivíduos expostos são médicos! Em um estudo clássico, avaliaram colegas imediatamente antes e 6 meses após participação em três diferentes eventos patrocinados por empresas distintas – cada curso representando medicação anti-hipertensiva específica – comparando o padrão de prescrição. Cada um dos eventos aumentava a prescrição da substância a que se relacionava, desfavorecendo a concorrência (Bowman e Pearle, 1988). Em outro clássico, avaliou-se o impacto de oferecer uma viagem com tudo pago para evento de indústria farmacêutica, em local turístico popular e sobre droga de uso estritamente hospitalar. Monitoraram o padrão de prescrição local por meses antes e após a iniciativa, escancarando uma influência que apareceu nos números com significância estatística, mas que foi negada na percepção de cada médico entrevistado individualmente (Orlowski e Wateska, 1992).
Já em avaliação de autores de diretrizes clínicas sobre doenças comuns em adultos, apoiadas por sociedades norte-americanas e europeias e publicadas entre 1991 e 1999, oitenta e sete por cento deles apresentava alguma relação com a indústria, sendo que 38% era empregado ou consultor (Choudhry et al., 2002). Alguém duvida que estas estratégias em cadeia (relacionadas a tudo que foi discutido na seção anterior, mais ser a indústria uma fonte forte de educação médica) podem ser potencialmente poderosas? Diversos manuais ou diretrizes clínicas vêm sob suspeição, sendo questionados até mesmo em publicações leigas, como ocorreu com o DSM – Manual de Estatísticas e Diagnósticos da American Psychiatric Association (Garcia, 2012) e, bem recentemente, com diretrizes para o tratamento da dislipidemia. A situação já está tão crítica que autores permitem-se publicar com títulos do tipo Por que não podemos confiar em guidelines? (Lenzer, 2013).
Em 2005, Joel R. Lexchin, da York University e da University of Toronto, publicou artigo provocativo já no título, onde questionava se o C de CME é de educação médica Continuada ou Comercial (Lexchin e Cassels, 2005). Após trazer dados de que a indústria investia anualmente 700 milhões de dólares nisto, disse: sejamos transparentes acerca de EMC e dinheiro. Existe uma grande diferença entre vender estandes em eventos médicos e deixar que estes eventos sejam financiados diretamente. A primeira coisa equivale a periódicos médicos venderem espaços publicitários, enquanto a segunda equivale a empresas coproduzindo suplementos de jornais e revistas. Mais recentemente, Lexchin praticamente repetiu o título (Lexchin e Vitry, 2012), mas foi além, oferecendo detalhes e exemplos de como alguns profissionais e representantes da indústria trocam mensagens eram para ser secretas, mas foram interceptadas e constroem, em absoluta parceria, a programação de eventos onde prometem independência.
No controle direto ou indireto de tudo isto costumavam estar associações médicas apenas, mas modernamente isso se tornou uma questão relevante para praticamente todas as profissões da saúde.
Leitura obrigatória (Rothman et al., 2009)
Professional
Medical Associations and Their Relationships With Industry
A Proposal for Controlling Conflict of Interest
J. Rothman, PhD; Walter J. McDonald, MD; Carol D. Berkowitz, MD; Susan C.
Chimonas, PhD; Catherine D. DeAngelis, MD, MPH; Ralph W. Hale, MD; Steven E.
Nissen, MD; June E. Osborn, MD; James H. Scully, MD; Gerald E. Thomson, MD;
David Wofsy, MD
JAMA. 2009;301(13):1367-1372.
Por favor, evitemos análises simplórias, como daqueles que enxergam todo o problema nos outros, acreditando que, estivessem eles próprios na liderança das entidades, não haveria o que discutir!
No início da década passada, Barcellos participou da organização de algumas atividades em parceria com a indústria onde promoveram, muito sutilmente, droga multiuso que mais tarde veio a ter seu uso restringido por efeitos colaterais e eventos adversos. Sua desconfiança em relação ao que estavam fazendo iniciou bem antes das atividades encerrarem, na medida em que surgiam evidências científicas que, mês após mês, arranhavam a imagem do produto.
Era um encontro mensal onde, junto da palestra proferida pelo speaker da indústria, faziam uma discussão de caso clínico envolvendo vários serviços de Clínica Médica da sua região. Como esta segunda atividade era a sua menina dos olhos, passou a adotar tom questionador após cada aula de conclusões duvidosas, mas jamais questionou na instância certa se deveriam ser mantidas ou não. Aquilo tudo acabou por outros motivos, e junto deixaram de existir as instigantes discussões de casos clínicos. Esta experiência serve para demonstrar que, por vezes, até percebemos, de dentro, consequências de conflitos de interesse, mas, porque não somos os responsáveis diretos, e porque inegavelmente existe uma atmosfera desfavorável na maioria das organizações para discussão aberta destas questões, tornamo-nos complacentes.
Há que se reconhecer ainda que, se a simples exposição a conflitos de interesses não significa, por si só, sucumbir ou cometer ato antiético ou imoral, criamos justificativas para aceitá-los e, assim, aumentamos os riscos. A relativização poderia se dar por acreditarmos em um benefício maior para o movimento ou grupo que representamos. Na prática das grandes associações médicas, ocorrem pressões para relativizações variadas e por todos os lados. Barcellos e El Jundi já foram testados avaliando propostas de terceiros para participação em eventos médicos e admitem que já cederam a algo que consideravam conflituoso, e potencialmente negativo, para não comprometer o conjunto do projeto.
Na experiência de Barcellos e El Jundi com o evento que foi destaque na Folha de São Paulo, onde não se aceitou financiamento da indústria, foi possível perceber que os eventos médicos podem custar muito menos e sem grandes prejuízos, que é possível trazer palestrantes renomados do exterior que não venham através de laboratórios e que a indústria não é tão indispensável para a educação médica quanto se faz crer. Mas há total tranquilidade de reconhecer: não, a solução não foi encontrada!
Serviu para aprender que não receber diretamente dinheiro da indústria não impede a participação na grade de profissionais fortemente vinculados a ela, e que a qualidade da informação pode, da mesma forma, ser comprometida. Houve ainda, embora não advindos da indústria de medicamentos, patrocínios condicionados a participação na programação oficial e palestras que pareceram mais promoção do que qualquer outra coisa. Passamos a perceber que conflitos de interesse com outros vários stakeholders, além da indústria farmacêutica, também são importantes. E que, se não é possível fazer congressos grandes sem esse tipo de apoio, talvez ainda estejamos atrás do melhor formato para bem regular todas estas relações. Ao menos tentamos…
Para refletir
Guilherme Barcellos, um dos autores, já foi responsável por diversos eventos médicos e costuma brincar: Quer um amigo médico ou um parceiro engajado? Convide-o para ser palestrante. Se é verdade que os colegas mudam comportamento e fazem diferente, ou simplesmente mais do que fariam, quando chamados ao púlpito, a indústria não saberia? Os conflitos de interesse não financeiros podem mesmo ser tão poderosos?
