Medicina Hospitalar e médicos hospitalistas: Semelhanças e

Para melhor compreender o surgimento e o crescimento do movimento norte-americano de médicos hospitalistas, é interessante relembrar alguns aspectos históricos da assistência hospitalar por lá. Em meados do século 20 e a partir daí, aumentou significativamente a necessidade de uma gestão mais profissional das instituições: passaram a crescer muito do ponto de vista estrutural, a empregar de centenas a milhares (todos os outros profissionais da saúde inicialmente, exceto a maioria dos médicos), e diversos novos desafios, como incorporação de tecnologias, foram aparecendo cada vez mais e mais rápido. O médico era ainda um ilustre visitante do hospital. “The doc of the case“, quando o paciente precisava de uma internação, seguia como responsável maior, até mesmo quando procedimentos bem específicos e não relacionados à sua especialidade eram demandados. Havia um entendimento natural de que era quem deveria estar na coordenação do processo, mesmo que à distância na maior parte do tempo, e foi assim até bem recentemente. Entendimento natural nos EUA, já que em diversos outros países, como na Inglaterra e na Austrália, ocorreu antes: assistência hospitalar e ambulatorial um tanto quanto divididas, pouca expectativa de que o médico da atenção primária fosse ficar também responsável pelo paciente hospitalizado. O EUA ficou conhecido como o berço da Hospital Medicine em função da grande quebra de paradigma local e da impressionante velocidade de crescimento do movimento.

Sugestão de leitura complementar: Whereas the U.S. hospitalist model has all-but-replaced a system in which the primary care physician was expected to be the physician-of-record in the hospital, the UK never had such a system. Instead, general practitioners in Britain have always confined their work to the outpatient world; patients in need of hospital care have been handed off to different physicians since the days of Alexander Fleming – Leia aqui

Este sistema do “médico do paciente” funcionou razoavelmente bem nas enfermarias norte-americanas por décadas. No início dos anos 80, as coisas começaram definitivamente a mudar. Em 1983, o Medicare alterou a forma de pagar. Começaram a fazer por diagnósticos (DRGs: diagnosis-related groups), não mais por dia. Subitamente, hospitais passaram a enfrentar enorme pressão para redução de tempo de internação e custos. Médicos continuaram, na sua maioria, sendo pagos por dia, criando maior tensão entre seus interesses financeiros e os dos hospitais. O impacto destas forças foi contundente: se antes um médico da atenção primária costumava ter, em média, de oito a doze pacientes no hospital, passou a ter um, no máximo, três. Isto fez a bolha romper e impulsionou a Medicina Hospitalar. Também atuaram como facilitadores do modelo, além de fatores econômicos, a crescente complexidade da assistência hospitalar, modificações nas regras da residência médica (e o cumprimento delas) e os movimentos de qualidade assistencial e segurança do paciente (estes movimentos, partindo de enfermarias, e a Medicina Hospitalar estabelecendo um dilema de causalidade que me lembra muito a expressão “O que veio antes, o ovo ou a galinha?”).

Cabe lembrar ainda que nos departamentos de emergência e unidades de tratamento intensivo norte-americanos os pacientes já foram acompanhados de perto por enfermeiros, e os médicos passavam visita ou eram chamados de fora para vê-los em caso de intercorrências. Com o passar do tempo, reconheceu-se a necessidade de um grupo para atuação dedicada nestes locais, trabalhando ao lado dos enfermeiros e demais profissionais da saúde, e prontamente disponível em caso de emergências. Onde deram condições para protagonismo destes grupos, os resultados foram e são comprovadamente superiores. Uma descontinuidade foi construída no sistema e nasceram duas especialidades médicas: Medicina Intensiva e Medicina de Emergência. O surgimento da Medicina Hospitalar foi a expansão seguinte desta tendência, e, visto assim, fica mais fácil de entender o processo como evolucionário, e não revolucionário, por mais que exista quem tenha saudades de como as coisas eram – tempos que por lá não voltam mais. O sistema norte-americano claramente se dividiu com três tipos de médicos categorizados de acordo com sua relação com o hospital: Office-based physicians, The home team (intensivistas, emergencistas e, por fim, hospitalistas) e Important visitors (os sub-especialistas, indispensáveis à prática da Medicina moderna), e segue se moldando com cada vez menos visitantes e mais profissionais dedicados.

No Brasil, tenho buscado promover o modelo de MH nos últimos oito anos sob condições diferentes. O calcanhar de Aquiles do movimento lá sempre foi a quebra de continuidade entre hospital e ambulatório, a ter com a Medicina Hospitalar mais significado do que com a Medicina Intensiva e a Medicina de Emergência, pelo menos em tese.

– No Sistema Único de Saúde brasileiro, ao menos nas grandes cidades, está continuidade há muito já não existe!!!

Eu a vejo completamente fragmentada e bem que gostaria de fazer a defesa do clínico geral como elemento a romper com isto atuando tanto no hospital quando no ambulatório ou domicílio, como “médico do paciente”. Mas acho que é causa perdida – os tempos mudaram por aqui também, gostemos ou não. A MH é, para o clínico geral e em minha opinião, uma luz no fim do túnel. Para a maioria dos pacientes que merecem internação hospitalar, um modelo de assistência mais eficiente dentre alternativas não utópicas e desde que bem aplicado, é claro.

Nos EUA ocorreu a alteração no modelo de remuneração do Medicare e o boom. No Brasil, nada parecido. Mas largamos podendo surfar a onda deles, já contaminados pelas conquistas em eficiência e qualidade.

Há evidentes diferenças entre os dois países em relação à residência médica. Lá, alteração da carga horário máxima permitida ao residente ajudou na contratação de profissionais pelos hospitais. Aqui, a limitação é semelhante na lei, mas na prática médicos residentes executam jornadas muito mais longas e não raramente sem supervisão. A possibilidade de utilização do profissional em treinamento como mão de obra barata obstaculiza o surgimento da Medicina Hospitalar em algumas organizações, mesmo que idealmente estas duas coisas não devessem ser vistas como concorrentes, e nos EUA aprenderam isto rapidamente.

Avançar (e muito) nos movimentos de qualidade assistencial e segurança do paciente;

Criar condições e cultura para que parte dos médicos aceite trabalhar em um único hospital (como o único emprego), ou algo próximo disto. Acho até graça quando o médico anuncia ser hospitalista no hospital X, trabalhando em mais três ou quatro empregos;

Adaptarmo-nos a questões com impacto em cobertura, escalas e continuidade. O sistema jurídico que tutela as relações de trabalho nos EUA se baseia fundamentalmente na negociação coletiva como fonte normativa, enquanto o Direito Brasileiro é lastreado no intervencionismo estatal, com o estabelecimento de marcos regulatórios mínimos que não podem ser negociados, sequer pelo titular do próprio direito. Isto torna inviável a simples transposição de alguns modelos de cobertura aplicados nos hospitais norte-americanos. Existem, no entanto, formatos absolutamente possíveis, bem razoáveis e já em atividade em hospitais brasileiros.