A segurança do paciente, peça-chave para reduzir erros sistêmicos e garantir práticas eficazes no setor de saúde, está diretamente ligada à liderança e à cultura organizacional. Ezequiel García Elorrio, presidente da International Society for Quality in Health Care (ISQua), destacou que promover uma cultura de qualidade e aprendizado contínuo é indispensável para assegurar que o acesso à saúde seja acompanhado por processos seguros e resultados positivos.
O tema ganhou destaque na Hospitalar 2026, durante o Congresso Internacional de Serviços de Saúde (CISS), onde especialistas discutiram os desafios e soluções para minimizar danos evitáveis. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), 1 em cada 10 pacientes sofre danos que poderiam ser prevenidos, resultando em 2,6 milhões de mortes anuais.
Para Elorrio, a causa desses problemas é sistêmica, envolvendo processos mal desenhados, sobrecarga de trabalho e comunicação fragmentada. “Se os sistemas de saúde continuarem focados apenas no acesso, sem investir em segurança, muitas vidas serão perdidas”, alertou, reforçando a urgência de mudanças estruturais no setor.
Ezequiel deixou claro a necessidade de implementar uma cultura justa, que promova melhores resultados na saúde e reduza os danos evitáveis.
Ele destacou ainda que os erros não nascem do indivíduo, mas de falhas latentes no sistema. E fez uma crítica a abordagem punitiva, que culpa e pune profissionais, e defendeu a transição para uma cultura justa, onde o foco está no aprendizado e na melhoria dos processos. “Quando o sistema falha, o profissional carrega o peso sozinho, mas a liderança tem a responsabilidade técnica, moral e legal de promover uma cultura justa”, afirmou.
Para o gestor, a construção de um sistema de saúde seguro exige liderança comprometida, cuidado com as vítimas, capacidade técnica e uma cultura organizacional que valorize o aprendizado e a melhoria contínua.
E para alcançar esse ambiente, o líder deve ter capacidade de escuta e sensibilidade social, convidando os membros da equipe a se expressarem a falarem de suas emoções e a antecipar reações.
O reflexo na saúde mental do profissional
A cultura justa requer segurança psicológica no ambiente de trabalho, onde os profissionais se sintam seguros para relatar erros, compartilhar opiniões e propor melhorias sem medo de represálias. Atualmente, 70% dos eventos adversos não são reportados devido ao medo, vergonha ou descrença no sistema. Para mudar esse cenário, é necessário distinguir erros humanos de condutas imprudentes, promover aprendizado público e garantir visibilidade, escuta ativa e respostas justas.
Além disso, Elorrio destacou que a segurança do paciente deve caminhar lado a lado com o acesso à saúde. Ele citou exemplos de ampliação de acesso no Brasil, como cirurgias cardíacas, que resultaram em altas taxas de mortalidade devido à falta de investimentos em segurança dos processos e das equipes. “Acesso e segurança precisam andar juntos. Não adianta oferecer mais serviços sem implementar processos de qualidade e segurança”, concluiu.
O especialista destaca 10 dicas de segurança psicológica:
- Informação
- Transparência
- Abertura e escuta
- Gerar conexão
- Estabelecer expecutativas claras
- Paciência e empatia/respeito
- Comunicação
- Dar e receber – pedir ajuda
- Tolerar os erros
- Foco nos resultados, não no tempo de cadeira
“A construção de um sistema de saúde seguro exige liderança comprometida, cuidado com as vítimas, capacidade técnica e uma cultura organizacional que valorize o aprendizado e a melhoria contínua”, complementa o gestor.
Case Ley Nicolas
Para enriquecer o painel, Elorrio compartilhou um caso marcante ocorrido em seu país de origem, a Argentina. Ele relatou a história de um jovem paciente de 24 anos que faleceu devido a um diagnóstico equivocado de meningite. Sua mãe, a advogada Gabriela Covelli, transformou a dor da perda em um projeto de lei, que resultou na promulgação da Lei 27.797.
Essa legislação, conhecida como a primeira lei nacional de “Qualidade e Segurança Sanitária da Argentina”, estabelece diretrizes rigorosas para garantir a segurança do paciente e a qualidade nos cuidados de saúde. A lei é aplicável tanto a instituições públicas quanto privadas, promovendo padrões uniformes e exigindo que os serviços de saúde implementem práticas que minimizem riscos e erros. “A iniciativa de Gabriela Covelli não apenas trouxe mudanças significativas ao sistema de saúde argentino, mas também se tornou um exemplo de como transformar tragédias pessoais em avanços para toda a sociedade”, finalizou.
