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A escalada dos custos e a variabilidade na qualidade dos serviços de saúde ameaçam a sustentabilidade do Sistema de Saúde de forma global. Em vários países, dentre eles o Brasil, observou-se em 2019 uma diferença de dois dígitos entre a inflação geral e inflação médica (4,2% e 17%, respectivamente). Apesar do investimento crescente, há evidente falência do sistema atual em prevenir doenças preveníveis, em garantir o acesso universal e a equidade no acesso aos serviços de saúde. Além disso, há pouca transparência em relação aos custos e aos desfechos dos tratamentos realizados e quando tais dados encontram-se disponíveis o que se observa é uma enorme variabilidade indesejada de prática, de custos e de desfechos que resultam em desperdício de cerca de 30% dos recursos aplicados em saúde.
O Cuidado baseado em Valor, do inglês, Value-Based Health Care (VBHC) surgiu então como uma estratégia para transformar o sistema de saúde por meio da coleta e monitorização dos desfechos e dos custos, do redesenho do processo assistencial em torno de condições clínicas ou segmentos da população e da mudança no modelo de financiamento que passaria a remunerar por resultado em vez do modelo atual que remunera por cada atendimento realizado.
Valor em Saúde
Valor em Saúde é definido como os resultados em saúde que importam para os pacientes em relação aos custos de oferecer tais resultados, considerando-se ciclos completos de cuidado. Esta definição está traduzida na Equação de Valor proposta por Porter & Teisberg em 2006:
Valor = Desfechos/Custos
O conceito originalmente proposto considera que valor é medido ao nível da condição clínica ou de segmentos da população que compartilhem perfil e necessidades semelhantes. Ou seja, gera-se valor em Insuficiência cardíaca e não em Cardiologia; em Artrose de Quadril e Joelho e não em Ortopedia.
Visando facilitar a implementação do Cuidado Baseado em Valor (Value-Based Health Care), Porter e Lee propuseram, em 2013, uma Agenda de Valor com 6 componentes interdependentes e que se reforçam mutuamente:
1: Organização da assistência em Unidades de Práticas Integradas (IPUs – Integrated Practice Units): Tais unidades englobariam todos os cuidados relacionados à condição clínica selecionada e contaria com um time especializado e dedicado que assumiria a responsabilidade pelo ciclo completo de atendimento dos pacientes. Por exemplo, uma IPU de Obesidade deve englobar os cuidados preventivos, assistência ambulatorial e hospitalar, reabilitação, serviços de apoio, educação, engajamento e apoio ao paciente.
2: Medir Desfechos e Custos: Os desfechos e os custos devem ser medidos ao nível da condição clínica em uma linha do tempo pré-definida para cobrir todo o ciclo de atendimento. Além de medir os desfechos clínicos comumente reportados pelos provedores dos serviços de saúde como mortalidade, complicações e readmissões, é fundamental que sejam monitorados os resultados que importam para os pacientes, conhecidos em inglês como PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) e PREMs (Patient-Reported Experience Measures).
3: Implementar Bundles para ciclos de cuidado: Os Bundles são modelos de remuneração nos quais um pagamento único cobre os serviços incluídos em um episódio de cuidado e as complicações decorrentes do atendimento durante o período pré-acordado. Para que seja considerado um modelo de remuneração baseado em valor, parte da remuneração do Bundle deve estar atrelada à performance em relação aos desfechos obtidos (bonificação e|ou penalização).
4: Integração do Cuidado: As diferentes unidades de atendimento devem funcionar de forma integrada garantindo a continuidade da assistência durante todo o ciclo de cuidado. A participação de todos os envolvidos no desenho do modelo (Co-criação) e a navegação dos pacientes são fundamentais para que não ocorra a fragmentação da assistência.
5: Expansão Geográfica: As IPUs que alcançarem excelente resultados devem aumentar sua abrangência de atendimento para outras áreas geográficas.
6: Construção de Plataforma de TI: A construção de uma plataforma digital que permita a coleta e a integração da informação de dados clínicos, desfechos e custos e permita conectar o paciente ao time assistencial e ao navegador do cuidado e a geração de dashboards de acompanhamento do desempenho ao longo do ciclo do cuidado.
O Sistema Fee-for-Service
Todo sistema é perfeitamente projetado para alcançar exatamente os resultados que obtém. Conhecida como a “primeira lei da melhoria”, esta afirmação é repetida sempre com convicção nas brilhantes apresentações de Don Berwick, fundador do Institute for Healthcare Improvement (IHI). Uma das analogias feitas por ele é do motorista tentando fazer um carro ir mais rápido do que sua configuração permite. Nas palavras dele, “uma vez que se atinja a velocidade máxima, não adianta mandar o carro ir mais rápido, se for este o seu desejo terá que trocar de carro, ou seja, de sistema”. Traduzindo para o sistema de saúde, um sistema que remunera por volume de atendimentos (Fee-for-Service) irá produzir cada vez mais volume e as consequências serão a superutilização dos serviços e variabilidade da prática, dos desfechos e dos custos. Neste modelo os provedores não se responsabilizam pelos resultados obtidos, ao contrário, a ocorrência de complicações e de reinternações aumentam a remuneração e não há incentivo à coordenação do cuidado fora do ambiente hospitalar.
A proposta do Cuidado Baseado em Valor
A abordagem proposta por Porter e Teisberg prevê a reorganização da assistência em torno de condições clínicas ou segmentos da população, monitorização dos desfechos e dos custos e mudança do modelo de remuneração que deixaria de remunerar por volume e passaria a remunerar pelos resultados obtidos com o tratamento (Fee-for-value).
Diferente das melhorias incrementais que vem sendo propostas há décadas para melhorar a qualidade da assistência e reduzir a escalada insustentável de custos na saúde, tais como a implementação de protocolos clínicos baseados em evidência, projetos de melhoria contínua, gerenciamento de casos, co-participação, entre outras, a estratégia do Value-Based Health Care pressupõe uma verdadeira transformação do sistema de saúde com restruturação da forma como são prestados, monitorizados e remunerados os serviços de saúde. Sob esta ótica, as melhorias incrementais tornam-se ferramentas que auxiliarão na operacionalização do novo sistema baseado em Valor.
O papel da Pertinência do Cuidado
Embora seja inquestionável a importância da medida dos desfechos e dos custos, a avaliação da pertinência do cuidado, que significa “Fazer a coisa certa para o paciente certo no tempo certo”, é fundamental para se garantir a geração de valor. Expressa de outra forma, se um procedimento não é necessário, a pertinência será zero e, portanto, não haverá geração de valor. Dessa forma, a pertinência do cuidado tem sido inserida na equação de valor como meio de ressaltar sua importância. A experiência do Walmart com a participação dos seus funcionários no programa de Centros de Excelência mostrou que juntos pertinência do cuidado (evitando cirurgias desnecessárias) e melhores desfechos (redução das complicações) responderam por 2/3 da redução observada nos custos (Fonte: Lisa Woods, Jonathan R. Slotkin, M. Ruth Coleman. How Employers Are Fixing Health Care. Walmart has embraced a new approach to improve the quality of care and lower costs. The results have been dramatic. HBR, 219).
Valor = Pertinência do cuidado x Desfechos/Custos
Expandindo a definição de Valor em Saúde
Do lado Europeu, também em 2006, o Professor Sir Muir Gray desenvolveu o framework de valor para o Sistema de Nacional de Saúde inglês (NHS), o qual chamou de “Triplo valor” com foco em entregar:
Valor de alocação: determinado pela forma como os recursos são distribuídos para diferentes grupos de modo equitativo e visando maximizar o valor para toda a população
Valor técnico: determinado pela forma como os recursos são alocados de forma otimizada (com pertinência, garantindo a qualidade e a segurança do cuidado e evitando o desperdício)
Valor personalizado: determinado pela forma com a decisão tomada se relaciona com a condição clínica e os valores de cada indivíduo, otimizando os desfechos obtidos.
Em 2019, o Centre for Evidence-Based Medicine lançou um documento destinado a definir uma definição de valor que profissionais e pacientes pudessem entender: “Uso equitativo, sustentável e transparente dos recursos disponíveis para se alcançar melhores desfechos e experiências para cada pessoa”. Para melhor entender esta definição, o documento ressalta que:
• Utilizou-se propositadamente o termo uso de recursos em vez de custos, para evitar associações econômicas e negativas e entendendo que o Cuidado frequentemente requer a utilização de recursos pessoais, sociais (incluindo a perda de produtividade) e ambientais.
• Foco em Desfechos que importam para os pacientes
• Equidade: Valor no NHS deve levar em conta a tensão inerente entre as necessidades individuais e as necessidades populacionais
• Valor representa uma relação entre recursos, desfechos e contexto. Focar em apenas uma parte desta relação será insuficiente para aumentar a entrega de valor no NHS.
As clínicas de atenção primária em saúde (APS) tem sido consideradas as melhores portas de entrada dos indivíduos que buscam os serviços de saúde e deveriam ter como meta principal o estabelecimento de uma relação de confiança de longo prazo com os indivíduos e a comunidade. As clínicas de APS são componentes fundamentais para o estabelecimento das ACOs (Accountable Care Organizations) que são organizações que nas quais provedores dos diversos níveis de atenção (primária, secundária, terciária e quaternária) se unem para prestar um cuidado coordenado com foco em qualidade e saúde populacional e compartilham o risco e a economia gerada.
Um estudo americano que avaliou em nível nacional os benefício potenciais da atenção primária demonstrou uma relação positiva entre atenção primária e a utilização de serviços considerados de alto valor (cuja utilização beneficiaria o paciente de acordo com as evidências disponíveis), além de melhor experiência no cuidado e melhor acesso aos serviços de saúde. Por outro lado, as clínicas de atenção primária apresentaram a mesma taxa de utilização de serviços de saúde considerados de baixo valor (cuja utilização é considerada inadequada ou sem benefício comprovado), mostrando que ainda há espaço para se trabalhar a pertinência do cuidado (Levine D et al. Quality and Experience of Outpatient Care in the United States for Adults With or Without Primary Care. JAMA Intern Med. 2019;179(3):363-372).
Sobre a autora
Dr. Marcia Makdisse, MD, PhD, MBA, VBHC Green Belt
Mentora estratégica em VBHC, AsQ Saúde
Educadora, Mentora & Consultora em VBHC, Mak Valor
Diretora Científica, Way2value
Embaixadora para o Brasil, VBHC Center Europe
* Este texto sofreu alteração a pedido da autora em 31/08/2020.
