Conheça as negativas mais frequentes por parte dos planos

Ao falar sobre planos de saúde o que mais aparecem são dúvidas. Muitas vezes, a cobertura (garantida por lei) para determinado procedimento é negada e ninguém reclama, já que grande parte da população desconhece seus direitos relacionados ao assunto.

No escritório, respondemos essas dúvidas frequentemente. Por isso, reuni abaixo as principais, para auxiliar os consumidores na garantia por seus direitos.

Negativa de diversos tipos de quimioterapia e radioterapia. Quimioterapia, com as drogas Temodal, Xeloda, Avastin, Nexavar, dentre outras, são alvos constantes de negativas da operadora por se tratarem de medicamentos utilizados em casa, ou sob a alegação de tratamento experimental. Tal conduta é totalmente abusiva, uma vez que está previsto em contrato o tratamento de quimioterapia, sendo o médico o único responsável por indicar a melhor medicação para cada paciente.

As técnicas de radioterapia com intensidade modulada (IMRT), estereotática, tridimensional, dentre outras, também têm negativas constantes. Elas são indicadas para pacientes cuja doença possui foco localizado e possibilitam uma delimitação mais precisa das áreas a serem atingidas pelo tratamento, proporcionando proteção dos tecidos sadios e melhor controle local da doença.

Exclusão de próteses e órteses. Muitos contratos antigos, ou seja, anteriores à lei de planos de saúde, trazem a exclusão de cobertura de tais soluções. No entanto, a cláusula deve ser considerada nula de pleno direito, uma vez que a referida lei trouxe proibição à negativa de cobertura de materiais que são indispensáveis ao ato cirúrgico.

Reajuste por faixa etária. É prática recorrente, dos planos e seguros saúde, a aplicação de índices abusivos para reajustar as mensalidades em razão da mudança de faixa etária acima dos 60 anos. Tal atitude eleva demasiadamente o valor do prêmio mensal, o que é vedado pelo artigo 15, parágrafo terceiro do Estatuto do Idoso.

Outro abuso recorrente, em contratos novos, é a aplicação do reajuste por faixa etária aos 59 anos, em que a operadora eleva o valor do prêmio a fim de mascarar a ilegalidade do aumento, que seria aplicado na faixa dos 60 anos, tornando o cumprimento do contrato excessivamente oneroso.

Exclusão de plano de saúde empresarial após desligamento da empresa por aposentadoria. A lei dos planos de saúde traz, em seu artigo 31, a garantia ao funcionário, que se desligou da empresa após ter atingido a condição de aposentado, de permanecer vitaliciamente no plano de saúde coletivo oferecido aos atuais empregados, desde que atenda os seguintes requisitos previstos em lei: ter contribuído para o plano por tempo igual ou superior a dez anos e assumir o pagamento integral do valor do prêmio.

A alegação das operadoras para justificar suas atitudes gira em torno, normalmente, da exclusão contratual, ora porque o procedimento não consta no rol de procedimentos básicos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ora por previsão contratual, como nos casos de negativa de materiais indispensáveis à cirurgia e reajustes por faixa etária. Ambas são abusivas, pois desvirtuam a finalidade do contrato firmado entre as partes, qual seja, a garantia à saúde e integridade física dos beneficiários.