A tabela não é a vilã

Há anos discutimos a necessidade de mudar a forma como remuneramos a saúde e, nesse debate, o fee for service acabou ocupando um lugar bastante confortável: o de vilão. É fácil entender por quê.

Se remuneramos procedimentos, estimulamos procedimentos; se pagamos por volume, o sistema responde produzindo volume; e, se o resultado entregue ao paciente não interfere na remuneração, não deveria surpreender que ele tenha dificuldade de ocupar o centro das decisões econômicas.

Até aqui, acredito que todos estamos de acordo. O problema começa quando concluímos que, para avançar em Saúde Baseada em Valor, precisamos simplesmente abandonar as tabelas de remuneração. Tenho cada vez mais convicção de que estamos fazendo a pergunta errada.

Toda tabela de honorários responde, essencialmente, a uma pergunta: quanto vale este ato? E faz isso considerando elementos como complexidade técnica e recursos envolvidos. O comportamento que criticamos no sistema não é necessariamente resultado de médicos, hospitais ou operadoras tomando decisões equivocadas. Em boa medida, ele é uma resposta racional ao sinal econômico que construímos.

A tabela, portanto, não é a vilã. O problema é termos transformado uma referência de preço na resposta inteira para a remuneração da saúde.

Essa distinção importa porque instrumentos como a CBHPM surgiram também como mecanismos de proteção e equilíbrio nas negociações da categoria médica. Ignorar esse papel não é apenas um erro histórico, mas também um erro de implantação.

Depois de tantos anos trabalhando com avaliação de desempenho e modelos de remuneração, aprendi que existe uma maneira bastante eficiente de inviabilizar qualquer discussão sobre pagamento por valor: fazer com que o médico entenda a proposta como uma estratégia para reduzir seu honorário. Quando isso acontece, a conversa termina antes de começar.

O ponto central é outro: todo modelo de pagamento precisa de uma referência econômica. DRG tem preço, bundle (episódio) tem preço, capitação também tem preço. Nenhum deles elimina a necessidade de atribuir preço a uma unidade de cuidado. O que muda é aquilo que estamos precificando e, principalmente, aquilo que decidimos recompensar.

Por isso, talvez a mudança mais importante não seja eliminar a tabela, mas colocá-la no lugar correto. Ela pode continuar sendo a base do pagamento, desde que deixe de ser seu único sinal.

Hoje podemos remunerar da mesma maneira profissionais que entregam resultados muito diferentes. Podemos pagar por uma internação sem que uma complicação evitável interfira positivamente na remuneração de quem conseguiu evitá-la.

Podemos reconhecer financeiramente uma intervenção e praticamente ignorar o raciocínio clínico que levou um médico a concluir que aquela intervenção não deveria ser feita. Não há necessariamente pessoas agindo mal nesse sistema; há incentivos apontando para direções diferentes daquela que dizemos desejar.

Trocar o modelo não basta

Outra simplificação que considero perigosa é tratar pagamento por valor como se fosse um modelo específico. Não é. Podemos manter o fee-for-service e acrescentar uma parcela associada a valor, utilizar DRG e incorporar indicadores de qualidade e desfecho, remunerar episódios completos de cuidado ou trabalhar com modelos de capitação. São arquiteturas diferentes, com graus distintos de complexidade, capacidade de mensuração e transferência de risco.

E nenhuma delas é automaticamente melhor apenas porque parece mais sofisticada.

Esse é um dos equívocos que mais observo nas discussões sobre o tema: imaginar uma espécie de escala evolutiva em que o fee-for-service seria o passado e a capitação, inevitavelmente, o futuro. Cada modelo resolve determinados problemas e cria outros. O DRG melhora a lógica de remuneração do episódio hospitalar, mas pode induzir alta precoce, seleção de casos ou codificação excessiva se for mal desenhado.

O pagamento por episódio aproxima a remuneração do ciclo de cuidado, mas exige excelente ajuste de risco e definição contratual. A capitação cria um incentivo poderoso para evitar utilização desnecessária, mas também pode estimular subtratamento e seleção de risco.

Trocar o mecanismo de pagamento sem construir uma camada de valor pode significar apenas trocar um incentivo ruim por outro.

Por isso, costumo separar duas decisões que frequentemente aparecem misturadas. Uma delas é definir o que será pago, ou seja, qual será a unidade econômica: ato, internação, episódio ou população. A outra é decidir o que será recompensado dentro dessa arquitetura. É nessa segunda decisão que eficiência, desfechos clínicos, relatos de pacientes e custos precisam entrar.

Essa distinção também ajuda a tirar o debate do campo ideológico. Não se trata de escolher entre “modelo antigo” e “modelo moderno”, mas de entender qual desenho responde melhor ao problema que se pretende resolver e qual grau de maturidade de dados e governança a organização consegue sustentar naquele momento.

No Brasil, aliás, temos uma tendência de começar a discussão pela arquitetura contratual. Falamos em bundle, capitação, compartilhamento de risco e novos contratos antes de responder a uma pergunta bem menos sofisticada: conseguimos medir adequadamente o resultado que pretendemos remunerar?

Na maioria das organizações, essa deveria ser a primeira discussão.

Pagamento por valor exige algo muito mais trabalhoso do que desenhar um contrato. Exige capacidade de medir, ajustar o risco dos pacientes, selecionar indicadores clinicamente relevantes e devolver essa informação para quem toma a decisão assistencial.

Sem ajuste de risco, por exemplo, podemos punir justamente o médico que atende os pacientes mais complexos. Sem indicadores de qualidade, eficiência pode se transformar em simples redução de utilização. Sem retorno da informação ao profissional, produzimos dashboards sofisticados que não mudam uma única decisão clínica.

Existem diferentes formas de estruturar essa mensuração, mas nenhuma remuneração baseada em valor se sustenta quando a organização não consegue demonstrar, com legitimidade, aquilo que está medindo. Esse é um ponto muitas vezes subestimado porque parece técnico, quando, na prática, está no centro da confiança necessária para que qualquer modelo funcione.

O verdadeiro gargalo ainda é o dado

Nossos sistemas de informação foram construídos, em grande parte, para registrar produção e faturar. Somos muito bons em saber qual procedimento aconteceu, quem o realizou, quanto custou e quanto deve ser cobrado, mas ainda temos enorme dificuldade para responder, de maneira estruturada, o que aconteceu com o paciente depois.

Prestadores e pagadores trocam informações financeiras todos os dias. Trocar informações sobre desfechos e sobre a experiência do paciente continua sendo muito mais difícil. Esse talvez seja um dos maiores paradoxos da transformação para valor: queremos criar contratos sofisticados para remunerar uma informação que muitas vezes sequer produzimos adequadamente.

Por isso, interoperabilidade, qualidade do dado e mensuração de desfechos deixaram de ser discussões restritas à tecnologia. Tornaram-se parte da própria arquitetura econômica da saúde.

Também seria confortável dizer que basta acrescentar indicadores de valor ao pagamento e o problema estará resolvido, mas a literatura não permite essa conclusão. Experiências internacionais de pagamento por performance já apresentaram resultados decepcionantes, inclusive sem impacto sustentado em alguns desfechos relevantes. Isso precisa ser reconhecido por quem defende esses modelos, mas é importante entender que, quando um novo modelo não funciona, não é porque o racional está necessariamente errado; possivelmente, é porque o modelo foi mal desenhado.

A conclusão que tiro dessas experiências, porém, não é que devemos abandonar a remuneração por valor. É que incentivo financeiro, sozinho, não corrige um sistema. Quando as métricas são ruins, quando não existe ajuste de risco, quando os profissionais não participam do desenho ou quando o incentivo sequer chega a quem toma a decisão clínica, o programa pode mudar o contrato sem mudar o cuidado.

Essa talvez seja a distinção mais importante de todas. Pagamento por valor não é simplesmente uma nova fórmula de remuneração; é uma forma diferente de alinhar informação, comportamento clínico e incentivo econômico.

E então voltamos à tabela. Ela pode continuar existindo. Pode continuar dizendo quanto vale economicamente um procedimento. O que não deveria continuar acontecendo é esperar que, sozinha, ela consiga expressar tudo aquilo que queremos reconhecer no cuidado.

Para muitas organizações, inclusive, começar preservando o fee-for-service e acrescentando uma parcela positiva vinculada a valor pode ser muito mais realista do que tentar migrar imediatamente para modelos mais complexos.

Não porque seja o modelo perfeito, mas porque cria competências que serão necessárias em qualquer etapa seguinte: medir valor, ajustar risco, discutir resultados com o corpo clínico e transformar essa informação em incentivo.

Há quase duas décadas acompanho essa discussão e continuo voltando ao mesmo ponto. O sistema de saúde responde aos sinais que construímos para ele. Enquanto perguntarmos apenas “quanto vale este ato?”, continuaremos recebendo uma resposta baseada em atos.

Se queremos um sistema realmente orientado a valor, precisamos acrescentar outra pergunta: quanto valeu este cuidado para este paciente?

A tabela não precisa desaparecer para podermos respondê-la. Precisa apenas deixar de ter a última palavra.